疬历书写规范（四川）ppt课件.ppt

病历书写规范与 医疗核心制度;病历书写的意义;病历书写应适应新形势;患者对病历资料的知情;医疗核心制度;;病历书写基本要求（一） ;病历书写注意事项（一）;病历书写注意事项（二）;病历书写注意事项（三）;病历书写注意事项（四）;病历书写注意事项（五）;术语及用语辨析;门（急）诊病历记录书写要求（一） ;门（急）诊病历记录书写要求（二）;病历首页的书写（一）;病历首页的书写（二）;病历首页的书写（三）;病历首页的书写（四）;病历首页的书写（五）;病历首页的书写（六）;病历首页的书写（七）;病历首页的书写（八）;病历首页的书写（九）;病历首页的书写（十）;入院记录书写要求（一）;入院记录书写要求（二）;现病史书写要点： 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。;入院记录书写要求（三）;入院记录书写要求（四）;入院记录书写要求（五）;入院记录书写要求（六）;入院记录书写要求（七）;入院记录书写要求（八）;24小时内入出院记录说明（1）（另页）;24小时内入出院记录说明（2）（另页）;24小时入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 ;24小时内入院死亡记录说明（1）(另页);24小时内入院死亡记录说明（2）(另页);住院病历中的几个“诊断”;病程记录书写要求（一）;病程记录书写要求（二）;首次病程记录内容及说明 ;病程记录书写要求（三）;日常病程记录内容及说明;病程记录书写要求（四）;三级查房内容;三级查房记录书写要求;三级查房内容（住院医师）;三级查房内容（主治医师）;主治医师查房记录书写要求（1）;主治医师查房记录书写要求（2）;主治医师查房记录书写要求（3）;主任医师查房记录书写要求;上级医师查房记录书写要求;住院病历完成时限;疑难病例讨论记录 （一）;疑难病例讨论记录（二）;交（接）班记录 （一）;交（接）班记录（二）;转科记录（一） ;转科记录（二）;阶段小结 （一）;阶段小结（二）;危重患者抢救制度;抢救记录书写基本要求（一） ;抢救记录书写基本要求（二）;有创诊疗操作记录 ;会诊记录（含会诊意见）（一） ;会诊记录（二） （另页）;手术审批权限;术前小结 ;术前讨论记录 ;术前讨论记录（二）;麻醉术前访视记录 ;麻醉记录(另页书写） ;麻醉记录单说明（一）;麻醉记录单说明(二);手术记录（一）（另页书写） ;手术记录（二）（另页书写）;手术安全核查记录（另页） ;手术清点记录 （另页书写）;术后首次病程记录 （一）;术后首次病程记录（二）;麻醉术后访视记录 （另页）;出院记录 ;出院记录书写要求(一);出院记录书写要求(二);死亡记录 ;死亡记录内容说明（一）;死亡病例讨论记录 ;死亡记录内容说明（二）;死亡病例讨论记录格式、内容;病重（病危）患者护理记录 ;对住院病人加强告知;各种知情同意书的说明（一）;各种知情同意书的说明（二）;各种知情同意书的说明（三）;入院须知;患者住院须知（一）;患者住院须知（二）;住院病人授权委托书(另页);授权委托书填写说明（二）;授权委托书填写说明（三）;被授权人的权利和义务;授权委托书填写说明（一）;特殊检查、特殊治疗同意书 ;手术同意书 ;麻醉同意书 (另页);输血治疗知情同意书 ;病危（重）通知书 ;医嘱(一) ;医嘱(二);各种检查申请单填写说明（一）;各种检查申请单填写说明(二);辅助检查报告单 ;各种检查报告单填写说明(一);各种检查报告单填写说明(二);各种检查报告单填写说明(三);各种检查报告单填写说明(四);体温单 ;知情同意的过程;告知的标准;告知的附加“兜底式”条款;对知情同意的认识;保证手术同意书的合法性;知情告知常见缺陷;病历中必须由经治医师书写的记录;病程记录与其他记录的关系;出院病历顺序;病历质量控制的三个环节;病历质量的责任人;住院病历质量控制;四川省住院病历质量控??标准(单项否决，丙级，共12项）;四川省住院病历