解读病历书写基础标准2010版[宝典].pptVIP

解 读 2010 版《病历书写基本规范》 伊通满族自治县第一人民医院 张 秀 平 病历：医疗部门记载病情、诊断和处理方法的记录，每个人一份，也叫病案。 病例：某种疾病的例子。某个人或生物患过某种疾病，就是这种疾病的病例。 第一章 基本要求 第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第一章 基本要求 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 （旧版：第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。） 第一章 基本要求 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第一章 基本要求 第七条 病历书写时出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，正确的字写在其下方，不