重症急性胰腺炎课件课件.pptVIP

行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训 重症急性胰腺炎诊治进展 一、发病机制 感染或损伤等诱因 Mφ PAF PMNS 炎性介质 补体 IL-10 ILS TNF 内皮细胞 SIRS MOF SAP发病机理 二、发病过程 急性反应期(SIRS期) 2W左右 常有休克、ARDS、ARF、脑病 全身感染期 2W—2M 全身感染、深部真菌感染或双重感染 残余感染期 2—3M 以后 全身营养不良,脓肿形成，消化道瘘 三、影像学诊断 1、CT（spiral CT优选） SAP表现： 胰腺体积改变 坏死水肿时低、出血高 胰腺密度改变 尾部包膜被掀起，包膜下积脓 胰腺包膜的改变 脂肪坏死和积液（小网膜囊） 胰周改变 左肾旁间隙、降结肠、右前肾旁间隙、后肾旁间隙、肾周、脾脏 并发症表现： 假性囊肿 4—6W形成，如6周不吸收→引流 脓肿 胰外表现 小网膜囊和左前肾旁间隙积液或坏死渗出物积聚 感染性坏死 坏死物出现气泡→气肿性胰腺炎 血管 门脉或肠系膜血管栓塞 假性动脉瘤形成 脾A，胃十二指肠A，胰十二指肠A CT分级 Balthager分级 A 胰腺正常 B 胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常 C 胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织的炎症改变 D A+B+C+胰周一区单发性积液 E A+B+C+胰周多区积液 A、B组无并发症，C、D、E级脓肿发生率34.6%，死亡率D级8.3%，E级17.4%，Langhle报道A、B、C全部存活，D、E级死亡率32.3%. 2、B超和MRI同CT 四、实验室检查 1、WBC16×109/L 2、生化： Ca2+2mmol/L，LDH400u/L，AST250u/L Glu11.1mmol/L，Pao260mmHg 3、CRP CRP120mg/L LDH270u/L →SAP（85%） 弹力蛋白酶120g/L 表9-2 急性胰腺炎的CT严重度指数（CTSI） 急性胰腺炎分级 A 正常胰腺 B 胰腺肿大 C 胰腺及胰周脂肪炎症 D 胰周一处积液、蜂窝织炎 E ＞2处胰周积液或脓肿 胰腺坏死程度 无坏死 1/3胰腺坏死 1/2胰腺坏死 ＞1/2胰腺坏死 0 1 2 3 4 0 2 4 6 CTSI=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度 表9-3 Balthazar CT分级系统 A级 胰腺正常 B级 胰腺局限性或弥漫性肿大 （包括轮廓不规则，密度不均、胰管扩张、局限性积液） C级 除B级病变外，还有胰周脂肪结缔组织的炎性改变 D级 除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区 E级 胰周有2个或多个积液积气区 表9-4 瑞金医院CT评分标准 CT分级 胰腺坏死范围计分 胰外侵犯计分 积分 Ⅰ级 ＜1/3计4分 ＜2区计2分 ＜5 Ⅱ级 ＝/3计4分 ＜3区计3分 7~10 1/3~2/3计8分 ＜2区计2分 7~10 1/3~2/3计8分 ＜3区计3分 11~14 Ⅲ级 全胰腺计12分 ＜2区计2分 11~14 Ⅳ级 全胰腺计12分 ＜3区计3分 ＞15 注：将胰腺分为12个区，每个区打1分，将胰外侵犯分7个区，每个区打1分。胰外侵犯：每区为1分。共7分。 1、小网膜；2、肠系膜血管根部；3、左侧结肠后区；4、右侧结肠后区；5、左肾区；6、右肾区；7、后腹膜分离 表9-5 Binder并发症评分 器官并发症 积分 代谢并发症 积分 休克 4 低钙血症 2 全身感染 4 凝血障碍 2 肺功能不全 3 黄疸 1 肾功能不全 3 高血糖 1 腹膜炎 3 脑病 1 出血 3 代谢性酸中毒 1 肠麻痹 1 Binder M, et al. Digestion, 1994,55:21 表9-6 APACHE Ⅱ评分系统 A、生理学变量 0分 1分 2分 3分 4分 1、肛量(℃) 36~38.4 34.0~35.9 38.5~38.9 32~33.9 30~31.9 39~40.9 ≤29.9 ≥41 2、平均动脉区(mmHg) 70~109 50~69 110~129 130~159 ≤59 ≥160 3、心率(次/min) 70~109 55~69 110~39 40~54 140~179 ≤39 ≥180 4、呼吸率(次/min) 12~24 10~11 25~34 6~9 35~49 ≤5 ≥50 5、氧合作用(mmHg) FiO20.5时测PaO2 FiO2≥0.5时测AaDO2 70 200 61~70 200~349 55~60 35