【麻醉学精品PPT课件】冠脉搭桥术的麻醉.ppt

冠脉搭桥术的麻醉 一、术前用药： 1 适当的镇静和镇痛，进手术室时呈嗜睡状，对 周围事物漠不关心 2 根据心绞痛的发作和血压、心率的变化 情况，适量应用血管活性药物 3 根据心绞痛的性质，选择适当的血管 活性药  根据心绞痛的性质选用血管活性药 劳力性心绞痛选用β -受体阻滞剂为主 不稳定性心绞痛，属冠脉张力的增加所致， 宜给予钙离子通道阻滞剂为主 4 根据手术和麻醉模式调节术前用药： （1）在off-Pump下进行手术的，术前应 加大β-受体阻滞剂用量，能有效减 少心肌缺血的发生 （2）术毕早期拔管的，术前应加大β-受 体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂的用量 （3）对于术前高度依赖于交感张力维持心 心排血量的病人， β-受体阻滞剂和 钙离子通道阻滞剂可能导致严重的心 力衰竭，应谨慎使用 二、术中麻醉管理 1 静脉麻醉为主 2 适当的容量补给：特别是在off-pump方式下手术，翻动心脏时，如果心脏过空，容易发生室颤甚至停搏 3 避免心动过速： 术前70bpm 术后90bpm 心动过速对肌体的影响 心肌氧耗增加 心室的舒张灌注期缩短 影响心肌血流的自动调节功能 4 控制LVEDP12mmHg，如果LVEDP16mmHg将明显增加心肌的氧耗，但对于心排量低下的病人，LVEDP应维持较高的水平（14~18mmHg） 5 术前心功能较好的病人，应适当地抑制心肌收缩力，尤其是存在左主干病变或冠状动脉广泛病变地患者 6 维持心肌氧的供需平衡 血压波动20% MAP-PCWP55mmHg MAP/HR1 CPB前MAP/HR1.2 CPB前收缩压90mmHg 全力避免HR加快时，BP呈下降地态势 应用正性肌力药的指征 PCWP16mmHg MAP70mmHg 或者 SBP90mmHg CI2.2 应用血管活性药的指征 MAP的升高基础值的20%以上 PCWP16mmHg St段的改变1mmHg 出现节段性室壁运动异常 急性的左右室功能失常 以上情况是硝酸甘油的用药指征 血压升高伴随着心率加快，地尔硫卓可供选择 漂浮导管用于监测心肌缺血 Weiner :PCWP的升高先于ECG变化和心 绞痛的发作 Kaplam: PCWP的升高先于ECG变化 Haggmark: PCWP波形的a、v波高于PCWP的平均值5mmHg，提示心肌缺血的发生 TEE发现的心肌缺血，仅10%出现PCWP的升高 围术期心肌缺血的治疗 预防重于治疗 由血流动力血因素引起的心肌缺血，首先应提升心肌灌注压，减慢心率 心肌缺血由冠脉痉挛所致，首选钙离子通道阻滞剂 NTG可用于治疗心肌缺血，但无预防动脉桥痉挛的作用 围术期心律失常的治疗原则 避免过于重视心电图的表现，而忽略病人及心律失常所引起的问题 术中严重的心律失常应努力予以纠正 以循环动力学的恢复为宗旨 对于心功能很差的病人，避免交感神经过度兴奋，从而导致心肌缺血，甚至出现恶性的心律失常 快通道麻醉技术 快通道技术要求术毕即刻气管拔管或术后1小时内拔管，以便病人尽早回到普通病房，并在48~72小时内出院 麻醉方法和用药 临床上以吸入麻醉药复合超短效类静脉麻醉药如：瑞米芬太尼、异丙酚为主 阜外医院以小剂量咪唑安定复合异丙酚诱导，以异氟醚、笑气、异丙酚、和普鲁卡因维持麻醉 胸段硬膜外麻醉（TEA）存在特殊的优点 下列情况避免使用快通道麻醉 即有过冠脉搭桥术或瓣膜置换术的病人 术前应用主动脉内球囊反搏的 严重肝脏疾病 肾功能不全，肌酐18mg/dl 严重的慢性阻塞性肺部疾病，FEV10.8L 术前心源性休克 术后有并发症或快通道麻醉可能导致并发症： Royse提出的快通道禁忌症 体外循环时间超过2.5小时 血流动力学不稳定 未经控制住的出血 严重的肺动脉高压 充血性心力衰竭 病理性肥胖 年龄70岁 * * *