【豆丁精选】麻醉工作中的临床思维.ppt

麻醉工作中的临床思维—关于传统医学和循证医学的思考 中山医院麻醉科 薛张纲 循证医学简介 遵循临床研究证据的医学 evidence based medicine, EBM 提倡结合以下三方面作出临床决策 认真、慎重地使用最新、最好的临床研究证据 结合临床专业知识和技能 尊重病人的选择 传统医学模式 以经验医学为主，处理病人依据 医师的经验直觉（经验） 病理生理学原理（生物学知识） 知识来源于 阅读教科书 请教专家 阅读杂志 现代医学模式 是在经验医学的同时强调循证医学 在仔细采集病史和体格检查基础上 进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法 发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献即证据 根据证据解决临床问题 制定疾病的预防措施和治疗措施 为什么要开展EBM 新的证据产生特别快 有些已被证明有用的方法没有被采用 有的已被证明有害的方法仍在使用 我们每天需要新的知识和证据 但不一定能够顺利获得 根据调查，在一年365天，需要每天阅读19篇文献，才能全面了解本领域的进展 Thrombolytic Therapy Cumulative Year RCTs Pts 1 23 2 65 1965 3 149 1970 4 316 7 1793 10 2544 11 2651 1975 15 3311 17 3929 22 5452 23 5767 1980 27 6125 30 6346 1985 33 6571 43 21059 54 22051 65 47185 67 47531 1990 70 48154 0.5 1 2 l l l l l l l l l l l l l l l l l l l P .01 P .001 P .00001 Favors Treatment Favors Control M M M M M M Textbook / Review Recommendations 6 1 15 8 5 2 2 1 1 7 3 1 8 4 1 12 8 7 2 8 1 2 1 10 5 21 Routine Specific Rare / Never Experimental Not Mentioned 在上一星期，针对自己病人问题阅读资料情况的调查(美国) 医 生 阅读时间（分） 没有阅读人数的比例（％） 医学生 60 ~ 120 0 实习医生 0 ~ 20 75% 住院医生 10 ~ 30 15% 高年住院医生 10 ~ 90 40% 专科住院医生 10 ~ 45 15% 主治医生 15 ~ 60 30% 为什么要开展EBM 3. 随着时间进展，知识陈旧化 毕业时间越长，对新药应用越生疏 4. 常规的继续教育项目对临床实践帮助不够大，有些内容并非所需 5. 加强学习，跟上时代的步伐 学会自己实施EBM 寻找和应用由他人所做总结的证据 接受其他人应用EBM的结果 实施EMB的步骤 提出临床要解决的问题 收集有关资料 评价资料的准确性和有用性 在临床上应用这些有用的结果 循证医学 系统评价（证据之一） 非Cochrane系统评价 Cochrane系统评价 Meta-分析的系统评价 非meta-分析的系统评价 其他证据来源 EMB最重要的方法 系统评价（系统综述， Systematic review ） 是系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究 筛选出符合质量标准的文章 定量综合，得出可靠的结论 随新的试验结果出现随时更新 为临床治疗实践提供可靠的依据 Meta-Analysis 由Glass在1976年首次命名 Meta分析对已发表的和未发表的资料进行综合分析、评价，并用正规的统计学方法综合各研究的结果 是一种对已有的资料最佳利用的方法 系统评价和Meta-分析两个要素 全面收集所有相关的临床研究（包括发表的和未发表的） 应用恰当的统计学方法对所收集起来的研究进行处理分析，从而对某种疗法的治疗效果作出最佳评定 在系统评价和Me