2型糖尿病中中医联合诊疗(第三部分)[精品].pptVIP

2型糖尿病中西医结合诊疗（第三部分） 路波 主任医师 陕西省中医医院 内分泌科 lubodf@163.com 糖尿病肾病中西医结合诊治 概念 糖尿病肾病（DN）是糖尿病的一种微血管并发症，一般是指糖尿病性的肾小球硬化症，有其特异的病理改变（结节性肾小球硬化）和临床演变过程（早期为肾小球高滤过状态，继之出现微量白蛋白尿，尿中白蛋白逐渐增高进入临床白蛋白尿期，最后发展为肾功能衰竭）。 发病机制 遗传易感性在DN的发病中起重要作用。 糖代谢异常是DN发病的基础病因。 激素和各种炎性介质是DN发病的重要中间环节。 肾小球细胞内信号转导系统的激活是DN的分子生物学机制。 糖尿病肾病的表现及分期 诊断 微量白蛋白尿是目前较为公认的诊断糖尿病肾病的最早和最敏感的指标。 微量白蛋白尿是指尿白蛋白排泄率在20～200μg/min或者30～300mg/24h 。3-6个月内收集3次24h尿样本，有2次达到上述标准就可以确定有持续性微量白蛋白尿，若大于500mg/24h，表明已进入临床肾病期。 早期诊断 肾小球的早期损伤指标：尿微量白蛋白、内生肌酐清除率 肾小管的早期损伤指标： ①尿NAG、?2-微球蛋白反映了近曲小管的损伤。②尿渗透压、尿比重反映了远曲小管的损伤 肾衰的早期判断：内生肌酐清除率 糖尿病肾病诊断 早期糖尿病肾病 糖尿病病史数年（常在6～10年以上） 出现持续性微量白蛋白尿（UAE达20～200μg/min或30～300mg/d或尿白蛋白/肌酐30～300mg/g） 临床糖尿病肾病 如果病史更长，尿蛋白阳性 甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征 注意：必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查 鉴别诊断 主要是与其它非糖尿病相关肾病的鉴别： 一、根据病史：10-15年的糖尿病病史 二、根据临床表现：DN一般血尿不明显，尿蛋白持续增加，缓慢出现肾功能不全。 治疗 诱发因素的控制 控制血糖 控制血压(特别推荐ACEI药物、AⅡ受体拮抗剂-都有独立于降压之外的肾脏保护作用，延缓DN的进展） 限制蛋白质摄入 控制血脂 DN发展中关键环节的阻断。 抑制AGEs形成 ：氨基胍 抗氧化剂 ：维生素C、E及超氧歧化酶等 改善血液动力学 ：阿司匹林等抗凝剂 改善肾小球基膜的电荷分布：ACEI 糖尿病肾病的预防措施 积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达控制标准 应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用 尽量选用长效、双通道排泄药物 从小量开始，时逐渐加量，服药时间要久 要密切观察副作用 双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐＞265μmol/L（3mg/dl）患者不宜用此类药物 糖尿病肾病的治疗 对肾功能不全的治疗 延缓肾损害进展： 限制蛋白质入量。每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用α酮酸-氨基酸制剂 排出体内代谢毒物：采用胃肠透析治疗，服用含中药大黄的药物 维持机体内环境平衡：应注意纠正水、电解质及酸硷平衡紊乱 应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血 使用活性维生素D3治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病 糖尿病肾病的治疗 对终末肾衰竭的治疗 血液透析、腹膜透析及肾移植 注意：对糖尿病肾病终末肾衰竭病人开始透析要早 糖尿病肾病开始透析的指征是： 血清肌酐＞530μmol/L(6mg/dl) 肌酐清除率＜15～20ml/min 肾功能不全时糖尿病的治疗 胰岛素治疗：肾功能不全病人需调整胰岛素用量 口服降糖药：必须调节剂量或停用 磺脲类药：应禁用。格列喹酮例外，但终末肾衰竭病人需适当减量 格列奈类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用 双胍类药：应禁用 格列酮类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用 α-糖苷酶抑制剂： 肾功能不全时仍可服用 中医认识 病名：糖尿病肾病属于中医的肾消、消肾、下消、水肿、尿浊、关格等范畴 病因：消渴病控制不利或迁延日久。久病入络，肾络受损，封藏不固，精微下泄；久病及肾，开阖失司，开多阖少，则夜尿频频，开少阖多，则尿少水肿。 核心病机：气阴两虚，肾气亏损，肾络瘀阻 活血通络在DN治疗中的地位 实验研究显示：在不控制血糖的情况下，单纯活血化瘀通络中药早期干预可以减轻或延缓DN的发生发展。 临床中的应用：复方丹参滴丸、大黄 虫丸、通心络、水蛭粉等。 辨治要点 首先 辨明主证、兼证与变证。 其次 分清标本缓急。 第三 辨明病位。气血阴阳和肝脾肾 第四 明辨病势。本病基本发展规律：气阴两虚?肝肾阴虚、阴阳两虚?脾肾阳虚 第五 针对主要症状进行辨证。包括蛋白尿，高血压，贫血及水肿等