严 重 多发创伤 患 者 治疗的新模式以及ICU内监测重要性.ppt

严 重 多发创伤 患 者 治疗的新模式以及ICU内监测重要性 石海鹏 随着人类现代文明的发展,创伤的发生也 在逐年增加,我国每年因创伤致死者10余万人, 伤者百万人. 对重度创伤病人而言,创伤的早期急救处 理是相当重要的,但它不是治疗的结束,而是系 统治疗的开始. 严重创伤后机体病理生理改变的基础是 大量失血 ,因此提出“血性恶性循环 ( bloody vicious cycle) ”的概念 ,即病人的生理状态呈 螺旋式恶化 ,这一恶性循环的特征是低体温、 凝血障碍和代谢性酸中毒,也叫死亡三角,最终 导致机体生理耗竭。 传 统 治 疗 模 式 一次到位,确定性手术 优点:手术一步到位,无需二次手术,手术的成 功率高 ,表面看似得到了及时处理和控制. 缺点:极高的并发症发生率,存活率低,常出现 致死三联征 ,即死亡三角. 新 的 治 疗 模 式 分 阶 段 手 术 治 疗 损伤控制外科(Damage Control Surgery ,DCS) 的提出,其理论基础为死亡三角.包括:1. 一 期 简化 手 术 2. ICU的复苏 3.二期确定性手术. 如果不立刻控制致死三联征,手术期内死 亡率比较高. 用最简略的手术处理好最致命的创伤,然 后尽快转移至 ICU进行创伤的进一步复苏 ,积 极纠正低体温、酸中毒、凝血障碍三联征 ,待 病人生命体征稳定或基本稳定以后 ,再次进行 确定性手术治疗. 有资料显示此模式可使本来面临死亡的 患者中 ,一半可得以生存. 其目的是:救命、保全伤肢;控制污染;避 免生理潜能进行性耗竭;为计划确定性手术赢 得时机 ,体现了严重多发伤、应急救命、分期 手术的内涵。 ICU的持续监测与进一步治疗 有专家强调 , ICU 治疗阶段的一个重要 目标是对致死三联征的积极处理。给予足够 的器官支持使患者的生理学状态恢复正常 ,此 期一般需要 24～72 h。 重点包括液体复苏、机械通气、复温、 纠正酸中毒及凝血障碍.重视氧代谢 ,加强心 肺功能支持 ,注意改善微循环 ,提高组织氧合. 液 体 复 苏 关键:恢复血容量并保持血流动力学稳定 在有效的监测条件下,使HCT0.35,动脉 血氧饱和度94%,混合静脉血氧饱和65% ---70%,并适当应用增强心肌收缩力药物. 液体复苏程度需根据终末器官的灌注水 平来判断 ,包括足够的尿量、重要生命体征的 恢复及乳酸中毒的清除等. 　 机 械 通 气 接受损伤控制性手术的病人常有AL I和 ARDS的风险。除创伤病人常见的肺间质损 伤和休克外 ,在复苏初期大量补液是损伤控制 病人易发生AL I或 ARDS的特有诱因 ,大量补 液将降低胸壁顺应性 ,导致肺水肿。 因此 ,病人在复苏初期均需要机械通气 , 目的在于维持良好的氧合及通气功能 ,并预防 并发症的发生。 人 机 对 抗 的 处 理 首先是人机对抗的判断:表现为躁动不安 呼吸困难 、呼吸节律和 呼吸动度不规则、血 氧饱和度下 降、心率增快 、血压升高、 呼 吸机报警. 人 机 对 抗 的 主 要 原 因 分以下情况: 1 气道相关性原因:气管内导管大小或位置不 当、气囊漏气、气囊压力过大、 导管阻塞等 2 呼吸机相关性病因:气道湿化不充分、连接 管道 阻塞 或漏气 、触发灵敏度降低、参数 设置不当 3疾病相关性原因 肺实质性病变、肺膨胀过 度、气胸、等低心 排 、脑灌注降低 、严重腹 胀等 4 其他:恐惧 、紧张、疼 痛、气道 分泌物、 大小便刺激 人 机 对 抗 处 理 原 则 与 步 骤 1首先要保证基本 的氧合和通气 2积极寻找原因与处理 :包括重点 查 体 ,以 吸 痰 管 或 气 管 镜 探 查 气 道 和 胸 片 、血 气等必要检查 ,评估 问题 的来源 ,针对原因积 极处理 。 3对 突发 紧急情 况 首先考虑气