诊断步调与病历书写[指南].ppt

诊断步骤与病历书写 ;临床医师应具备的素质;没有正确的诊断，就没有正确的治疗。 那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效。 丰富的医学知识，熟练的临床技能、正确的思维方法。掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。;收集临床资料 ①病史（ 客观而详细的病史资料对诊断有极大的帮助的甚至可以解决半数以上的诊断问题 ） ②体格检查（ 在问诊基础上进行全面系统又重点深入的体检，可解决大部分临床诊断问题 ） ③实验室检查与辅助检查(在问诊及体检的基础上选择适当的辅助检查，使临床诊断更及时而准确) ;2. 分析、评价、整理资料得出初步诊断 分析评价： 病史、体格检查、实验室和辅助检查结果及治疗经过的真实性、系统性和完整性。通过对以上资料的综合分析，抓住主要矛盾，作出初步诊断。 结合：已学的理论知识和已往的临床经验 归纳：将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行鉴别和排除，即去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结主要问题，运用医学理论和临床经验进一步综合形成印象，就是初步诊断。;3.确立及修正诊断 正确的认识常常不是一次完成的，实践是检验真理的唯一标准。初步诊断是否正确，需要在以后的实践中进一步验证。疾病是复杂的，表现是多样的，疾病诊断还会随着时间的推移而发生变化，需要在以后临床实践中修正和补充。必要时需查阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断性治疗，才能得到最后确诊。通过对病情变化的细致观察、进一步检查及对治疗疗效的观察，在临床实践中验证或修正诊断。 ; 概念：就是医生认识、判断疾病和治疗疾病所用的一种逻辑推理方法。诊断疾病过程中的临床思维就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。 搜集资料很好但是思维方法不正确，也不能得出正确的诊断。也就是说诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料（无论是问诊、体检、还是实验室及辅助检查取得的资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。;临床思维的两大要素;临床思维的几种思维方法;2、根据所发现的??断线索(如黑便)和信息去寻找更多的诊断依据。 3、根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件(如DM)。 4、经验再现，即根据医生临床工作的经验来判断疾病的方法，但必须和其他思维方法结合应用(如黄疸) 。;从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出1—2个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。 ;1.哪种项目最合适？正常范围如何？ 2.检查的敏感性、特异性、准确性如何？ 3.各种疾病中检查结果的频率分布？ 4.确定诊断的概率是多少？ 5.检查对患者的利弊及安全性如何？ 6.成本效果分析。 ;1.实事求是原则?? 努力寻找主要诊断根据,怎样否定某一疾病,怎样肯定某一疾病 2.简化思维程序原则 当疾病表现多样，诊断不明，尤其是急诊重症时，应抓住重点、关键的临床现象，病人才能得到及时恰当的治疗。 3.“一元化”原则 尽量用一个疾病去解释各种临床表现。如病人出现咳嗽，咯血，发热，淋巴结肿大，纳差，血尿，可用“结核病”解释，而不用“肺炎，肺Ca,上感，肾炎”等多个疾病来解释。 ;4.用发病率观点选择诊断的原则 首先考虑常见病与多发病：如右下腹痛病人首先考虑阑尾炎，而不是首先考虑回盲部肿瘤。 5.按发病机制和治疗需要选择诊断的原则 先考虑器质性疾病，后考虑功能性疾病的原则，以免延误了疾病的治疗时机。在没有完全确诊为不可治疾病以前，先考虑可治性疾病，这样可最大程度的减少诊断过程中的周折。 ;临床思维中应注意的问题; 3、局部与整体： 局部可影响整体，整体也可以表现在局部。 4、共性与个性： 不同疾病可以有相同征象，即共性。这些疾病又有各自 特点为个性。典型与不典型：典型是相对，不典型是绝 对的。;如何培养、建立科学的临床思维; 1、 病因诊断： 能明确提出致病的主要因素和阐明本质的疾病名称（内因：免疫，遗传，代谢等；外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等）。 如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断对疾病的发展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要的临床诊断。 ; 2．病理解剖诊断：对病变部位，性质，组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等。 3．病理生理诊