泉州市病案质控中心住院病历质量检查标准.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1住院病历质量检查评分标准科室： 主管医师： 病人姓名： 住院号： 出院日期： 项目分值评 分 说 明扣分/处备注病案首页10首页医疗信息漏填或血型不正确1基本信息填写有缺陷或填写错误0.5入院记录20缺入院记录 丙级入院24小时内未完成记录5分一般项目有缺或不准确或不规范0.5-1缺主诉、现病史、体检任一5主诉不能导出第一诊断，扣2分；不准确扣1分1-2现病史完全拷贝首次病程录内容扣5分，与主诉不符扣2分。2-5现病史发病诱因描述不清0.5现病史主要疾病发展变化过程描述不清、症状描述不全2缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录0.5发病后诊治情况记述不清楚0.5缺既往史、食物、药物过敏史、个人史、月经生育史、家族史扣1分/处，不规范扣0.5分/处。0.5-1缺生命体征任一项1缺专科检查3体检不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征0.5-1辅助检查与结果遗漏或不完整0.5-1初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排序有缺陷1对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断2病程记录病程记录 eq \o\ac(○,续)20缺首程记录 丙级首程记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)、诊疗计划单否首程未在入院后8小时内完成5缺主治医师48小时内查房记录，缺主任查房记录5缺应有的日常查房次数，缺出院前一天或出院当天病程记录2重要的病情变化未记录，诊断、治疗措施、更改重要医嘱的理由、用血、用药、大型检查未记录2疑难或危重患者缺科主任或副主任医师以上人员查房记录单否疑难或危重患者缺科室讨论记录单否缺抢救记录、抢救记录缺参加者姓名（应有中级以上人员主持）单否对危重疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注明时、分1上级医师查房记录、疑难病例讨论及有创操作后医嘱、注意事项记录内容缺项或不规范1抢救记录未在抢救后6小时内完成5缺病危、重知情告知记录（病危、重患者）单否缺死亡前的抢救记录（死亡病例）单否缺术前小结单否缺主刀术前查房记录 5缺疑难手术审批。5缺有创操作记录单否缺术后首次病程录单否上2项未按时记录扣5分，缺生命体征和特别注意事项扣1分/处1-5缺术后连续3天病程记录（每缺一天）2/次缺主刀医师术后48小时内查房记录或未按时查房2缺出院前上级医师同意出院记录2缺交、接班记录，转科记录、阶段小结扣5分，不及时扣1分1-5会诊单不规范或缺项、病程记录中未记录会诊意见执行情况1病理报告无记录扣2分，无或延迟报告有记录无分析扣1分1-2对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论2主要诊断的依据不充分2诊断名称书写不准确、完整，使用不通用的中文与英文简称1某一部分书写有缺陷如诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施1知情同意15缺手术同意书单否无患方签名的视作缺失缺麻醉同意书单否缺输血同意书及其他各种医院要求的知情同意文件单否病危者无病危通知书单否缺自动出院、选择或放弃抢救措施知情告知书单否未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字单否手术中变更方案（切除重要脏器）缺必要的术中谈话记录单否特殊检查、治疗及高值耗材使用缺签字单否特殊检查、特殊治疗、手术等告知书中缺医疗替代或备选方案2高值耗材使用缺医疗替代或备选方案2非患者或法定代理人签署的医疗文书，缺授权委托书3无患方签署时间或记录不规范或缺项1手术相关记录10病情较重或手术难度较大时缺术前讨论扣5分，不规范扣2分2-,5无手术记录丙级无麻醉记录丙级手术记录的内容缺项或不规范、一助书写的无主刀医生签字2二助及以下医生书写手术记录5手术记录中内置物无记录2产品合格证、编号标识未粘贴2无手术标识图2无麻醉术前、术后访视记录单否无手术清点记录单否无手术安全核查记录单否无手术风险评估记录单否内容不规范或缺项，扣1分/处，前5缺一方签字扣2分1-2诊治合理性、准确性7严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定单否诊疗过程欠合理，调整欠及时2-5用抗生素前须有样必采，送培养；更改抗生素无记录理由2治疗或手术预防性应用抗菌素不合理扣2分；用法不当扣1分1-2不合理应用辅助药物2无指征输