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课堂3高血压病肾损害降压治疗合理选择 　　病例简介 　　患者，男，65岁，汉族，主因“血压升高11年，夜尿增多3年，发现血肌酐升高1个月”于2011年3月8日就诊。 　　现病史：11年前，患者体检时被发现血压升高，之后在头痛、头晕间断测量血压，最高达160/100 mm Hg，偶尔服用降压药，效果不详。3年前，出现夜尿增多，间断服用硝苯地平片、高特灵等，血压仍波动在160～180/90～110 mm Hg。1月前，患者感冒后化验检查发现血肌酐升高，遂到我院肾内科门诊就诊。 　　既往史及家族史：否认冠心病、糖尿病病史。母亲有高血压、脑出血史。 　　查体：一般状况可，双侧上肢血压160/100 mm Hg，营养中等。双肺未闻及干湿性?音。心界略向左扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，未闻及血管杂音，双下肢无水肿。 　　化验：尿常规示蛋白（＋＋）、RBC 0～1/HP，比重1.015，24小时尿蛋白定量1.03 g。血尿素氮8.64 mmol/L，肌酐136 μmol/L，胆固醇5.96 mmol/L，甘油三酯2.12 mmol/L，高密度脂蛋白0.91 mmol/L，低密度脂蛋白3.14 mmol/L；血常规、血糖、血电解质、血甲状旁腺激素水平均未见异常。 　　辅助检查：心电图示左室高电压、ST-T波改变；双肾B超示左肾大小为9.3 cm×3.8 cm；右肾为9.1 cm×3.6 cm；超声心动图示左房、左室增大，LVEF 68%。 　　诊断过程：复查尿常规、尿蛋白定量并完善各种免疫相关检查，除外肾小球肾炎及其继发性高血压；完善各种内分泌相关检查，除外内分泌疾病及其继发性高血压；开展双肾动脉超声多普勒检查，除外肾血管狭窄及其继发性高血压。 　　初步诊断：（1）慢性肾功能不全（CKD 3期）；（2）良性小动脉肾硬化症；（3）高血压病肾损害；（4）高血压病3级（极高危层）；（5）高脂血症。 　　治疗随访：首先，改用雷米普利10 mg，1次/d降压治疗，血压波动在160/90 mm Hg左右，血肌酐一过性升至146 μmol/L；其次，联合硝苯地平控释片30 mg，1次/d，血压控制在150/85 mm Hg左右，血肌酐恢复至132 μmol/L，但患者主诉时有心悸，脉搏88～96次/min；再次，进一步联合倍他乐克缓释片47.5 mg，1次/d，血压控制在130～135/80～85 mm Hg，脉搏62～68次/min，心悸消失。现已随访1年，患者依??性良好，无不适主诉，血压稳定在125～135/75～85 mm Hg，血肌酐130～140 μmol/L。 　　评 析 　　问题1：什么是高血压病肾损害？如何诊断？ 　　分析：高血压病发生5～10年常伴有靶器官的损害，约10%～15%患者出现慢性肾脏病（CKD），称之为高血压性肾损害，是高血压病的三大并发症之一。在我国，高血压病发病率高达10%～14%，高血压病肾损害患者数量庞大，应引起高度重视。 　　高血压病肾损害的诊断标准：一般说来，确诊高血压病5～10年后患者出现夜尿增多等肾小管损害表现，而尿常规检测显示无明显血尿，尿蛋白定量多在1.0～1.5 g/24 h，伴或不伴有肾小球滤过功能异常，常常支持高血压病肾损害的诊断。 　　临床上，高血压病肾损害与肾脏病继发性高血压常常需要进行鉴别诊断。一般说来，肾脏病患者血压升高常发现于肾脏病后或同时发现，尿常规检测显示明显的血尿和中到大量的蛋白尿，临床上可以发现与原发病相应的临床症状和实验室检查异常等。如果临床诊断有困难，可以行肾活检病理检查以帮助明确诊断。高血压病肾损害肾脏病理主要显示缺血性改变，无免疫球蛋白及补体的沉积，而肾脏病引起的继发高血压患者肾脏病理主要显示免疫和炎症反应表现。 　　问题2：本例患者高血压病肾损害的诊断是如何考虑的？ 　　分析：本例患者，母亲有高血压家族史，54岁被确诊为高血压病，但一直未规律治疗，血压波动在较高水平（160～180/90～110 mm Hg），8年后出现肾小管重吸收功能下降表现，11年后检查尿常规仅有少量蛋白，但伴有肾小球滤过功能轻度异常，无镜下血尿，均支持高血压病肾损害的诊断。 　　问题3：高血压病肾损害血压控制目标值是多少？ 　　分析：高血压病肾损害的血压控制应当遵循分层治疗的原则，即针对不同人群达到理想降压目标。根据患者是否合并靶器官损伤及心血管疾病（CVD）危险因素，再决定高血压患者治疗前应首先进行危险性分层。通常分成3个危险组：（1）低危患者被定义为那些没有已知CVD或靶器官损害，无糖尿病者；（2）高危患者为无CVD或靶器官损害，无糖尿病，但有一项或以上的CVD危险因素者；（3）极高危患者为有CVD及靶器官损害或降压药物