2014年.10肝功能障碍 2.pptVIP

肝功能不全hepatic insufficiency 温州医科大学病理生理学教研室 郑绿珍 案 例 患者、男性、62岁，原有乙型肝炎肝硬化（失代偿期）。患者因腹痛、腹泻3天，睡眠倒错、吐字不清1天入院。患者3天前进食凉菜后出现腹部阵发性绞痛，较剧，伴腹泻、水样便、每日3-5次。1天前开始睡眠倒错、之后狂躁，胡言乱语，吐字不清。查体：思睡状、体检难配合、肝性面容，双手扑翼样震颤、口有腥臭味。查血K+2.8mmol/L，Na+132mmol/L，Cl-108mmol/L，既往有慢性支气管炎病史。 。 肝性脑病 是指排除其它已知脑疾病前提下，继发肝功能障碍的一系列精神神经综合征，可表现为人格改变、智力减退、意识障碍等特征，并且这些特征是可逆的。 肝性脑病晚期可发生不可逆性肝昏迷，甚至死亡。 分类 急性肝衰竭相关性脑病 无内在肝病的门体旁路相关性脑病 （为单纯门体旁路所引起，无明确的肝细胞疾病） 肝硬化伴门脉高压或门体分流相关疾病 （间歇型，持续型，轻微型） 例如先天性血管畸形和在肝内或肝外水平门静脉血管的部分阻塞，以及肿瘤、胆管细胞癌引起的压迫产生的门静脉高压，造成门体旁路。 一、肝性脑病的病因与分类 病因 机理 分类 急性严重肝病 肝脏不能处理 毒性代谢产物 内源性脑病 慢性肝病 伴门-体分流 毒性产物绕过肝脏 外源性脑病 分期 一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期 一期（前驱期） 二期（昏迷前期） 三期（昏睡期） 四期（昏迷期） 一期（前驱期） 轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。 应答尚准确，但吐词不清且较缓慢，可有轻微扑翼样震颤。 脑电图多数正常，此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。 二期（昏迷前期） 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期症状加重，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。 腱反射亢进、肌张力增高，扑翼样震颤存在。 脑电图有特征性异常。 三期（昏睡期） 以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间，患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。 扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。 脑电图有异常波形。 四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒。 对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。 脑电图明显异常。 发病机制 一般认为产生肝性脑病的病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧枝分流。主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝脏解毒和清除，经侧枝进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。 发病机制 肝性脑病时体内代谢紊乱是多方面的，脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果，但含氮物质包括蛋白质、氨基酸、氨、硫醇的代谢障碍，和抑制性神经递质的积聚可能起主要作用。糖和水、电解质代谢紊乱以及缺氧可干扰大脑的能量代谢而加重脑病。脂肪代谢异常，特别是短链脂肪酸的增多也起重要作用。 此外，慢性肝病患者大脑敏感性增加也是重要因素。有关肝性脑病发病机理有许多假说，其中以氨中毒理论的研究最多，最确实有据。 学说 氨中毒学说 假性神经递质学说 氨基酸失衡学说 GABA复合受体学说 氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 氨中毒学说 血氨增高的原因 氨产生增多 尿素合成减少 氨对脑的毒性作用 氨使脑内神经递质发生改变 干扰脑细胞能量代谢 氨对神经细胞膜的影响 一、体内有毒性的氨来源 氨基酸脱氨基作用产生的氨 肠道吸收的氨 肾小管上皮细胞分泌的氨 1. 氨基酸脱氨基作用产生的氨 主要来源：氨基酸脱氨基作用产生的氨。 次要来源：体内胺类物质（如肾上腺素、去甲肾上腺素及多巴胺等）在氨氧化酶的作用下也可以分解产生氨。 肌肉活动增强 1. 肠内氨基酸在肠道细菌作用下产生的氨。 2. 肠道尿素经肠道细菌尿素酶作用下水解 产生的氨。 2. 肠道吸收的氨 门脉血流受阻 未消化蛋白质滞留肠道 合并肾功能障碍 3. 肾小管上皮细胞分泌的氨 肾小管上皮细胞中的谷氨酰胺在谷氨酰胺酶的催化作用下水解生成的NH3，同时生成谷氨酸。 呼吸性碱中毒 碳酸酐酶抑制剂利尿药应用 肝功能严重障碍时： 门脉血流受阻 未消化蛋白质滞留肠道 合并肾功能障碍 呼吸性碱中毒、碳酸酐酶抑制剂利尿药应用 肌肉活动更增强 二、氨在肝内合成尿素是氨的主要去路 2NH3 + CO2 + 3ATP + 3H2O NH2 C＝O NH2 + 2A