术前评估及准备.pptVIP

术前评估和准备 一、评估要点术前要对病人有关器官功能进行评估，了解病人的活动能力和耐受情况。开胸手术后病人肺部并发症增加的原因与病人术前原有的肺部病变、呼吸功能的异常有关；术中在切除病肺的同时，不可避免地又将一部分正常的肺组织也一并切除，从而减少了肺泡的有效换气面积；手术操作的直接创伤致使保留下的肺组织多有出血水肿等病理变化，影响了通气／灌流的正常关系及氧的弥散功能，故易出现低氧血症；手术后也可以由于伤口的疼痛，病人不敢用力呼吸，致肺不张的发生率明显增加。 （一）一般状况全面复习病史及体检，着重对呼吸和循环功能的了解与估计，包括：年龄、体重（过度肥胖）、营养不良、气管偏移或压迫、心肌缺血与心脏扩大等特征，这些特征对麻醉药物的选择和术中处理有重要意义。增加术后并发症的因素包括：①肺功能异常：术后肺并发症相对发病率最高；②吸烟：碳氧血红蛋白增加，血红蛋白氧合解离曲线左移；③老年（60岁）：第一秒肺活量（FEV1）及PaO2随年龄的增长而减少，FRC和闭合气量则随年龄的增长而增加，对缺氧和二氧化碳蓄积的反射性反应减弱，术后肺功能的恢复较难较慢。上呼吸道保护性咳嗽反射较迟钝，术后对呼吸道分泌物的清除能力减弱；④体重超重（20%）：呼吸做功增加，补呼气量减少，甚至可低于闭合气量，致肺泡动脉血氧分压差（A-DO2）增大，PaO2偏低。 （二）临床症状 2．咳嗽：了解病人有无咳嗽咳痰及咯血史，以及发作的频率。咳嗽表明呼吸道受刺激的情况。咳痰病人要了解痰量及性质，术前如能先行体位引流排痰，则可减少手术期间分泌物引起的不良后果，同时痰量的判断对气管插管的选择有意义。痰量每天超过50ml必需用双腔管，以免术中患侧肺痰液流入及污染健侧肺。 3．咯血：大咯血不常见，一旦发生可弥漫性堵塞支气管，导致呼吸困难、低氧和窒息。气管内插管应选用双腔气管导管隔离双肺以免出血进入健侧肺影响呼吸。 4．吞咽困难：吞咽困难是食管病变的特征。病变部位狭窄与阻塞常引起呕吐，甚至误吸或引起肺部慢性炎症，术前应控制感染，麻醉诱导期间要注意呕吐与误吸。 5．感染：呼吸系统急性感染是择期手术的禁忌证。术前需控制感染，以免术后肺部感染加重和扩散。 （三）肺功能检查（PFTs）PFTs有助于了解病人能否耐受开胸或全肺切除术。PFTs主要指标：肺总量（TLC）包括潮气量（VT）、功能余气量（FRC）、余气量（RV）和肺活量（VC）。时间肺活量包括肺活量（FVC），第一秒时间肺活量（FEV1.0）及第2、3秒时间肺活量。FEV1.0/FVC比率（正常80～85%）较单纯时间肺活量有意义。如COPD患者FEV1.0降低而FVC可正常。呼气中期流速（MMFR）是测定COPD另一敏感方法，最高呼气流速（PEFR）减低提示气道阻塞性病变，最大自主通气量（MVV）是肺功能储备的敏感指标。 （四）简易心肺功能评定1．体力活动负荷试验测定心功能，一定程度反映肺功能。病人在转速为3MPH（3miles per hour），倾斜10°的条件下，不能坚持踏完2min，行全肺切除术的危险性很大。2．吹火柴试验测定FEV1.0。病人在张口而不噘起嘴唇的口型下吹气，吹灭唇前5～7cm远的火柴火焰。能者，说明FEV1.0正常，否则可能存在气道阻塞性肺疾患。3．时间肺活量最深吸气后作最大呼气，呼气时间5秒，可能存在气道阻塞性肺疾患。4．屏气试验平静呼吸后屏气时间15～20秒，或深呼吸数分钟后再深吸气时，屏气时间30秒，提示心肺储备功能不足。5．登楼试验登四层楼，病人心率及呼吸频率在10分钟内完全恢复登楼前水平且无心律失常，提示可较好地耐受心胸手术。 二、麻醉前准备 1. 全身准备（1）改善营养状态各类病人术前根据病情增加营养及纠正贫血和水电紊乱，不能进食的病人应行静脉高营养疗法或胃造瘘术，如晚期食道癌和转移性肺癌压迫食道。（2）戒烟长期吸烟者部分血红蛋白变成碳氧血红蛋白，运氧能力降低，氧离曲线左移，术后排痰能力减低。吸烟病人术后肺并发症为不吸烟者的6倍。术前禁烟可减少呼吸道分泌物，改善支气管上皮纤毛排痰功能，减少尼古丁的心动过速发生率。术前至少禁烟8周以上才有意义。（3）术前思想准备向病人说明麻醉及手术的大体情况，术后胸部切口疼痛呼吸受限制，胸腔引流管引起的不适感等。术后病人主动配合项目如咳痰、深呼吸、在床上大小便等，争取病人的主动合作。（4）增强体力活动改善心肺储备功能，增加对手术的耐受能力。（5）加强口腔卫生。 2. 呼吸系统准备（1）改善呼吸功能健肺和侧卧位的各种呼吸训练，COPD病人术前增加慢而深的腹式呼吸训练；胸腔积液病人视情况术前先行穿刺放液或引流；哮喘、有支气管痉挛发作史及COPD病人可考虑应用支气管扩张药及皮质激素。