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法洛氏四联症患儿术后呼吸道管理现状研究 　　【中图分类号】Q471【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2012）11-014-03 　　法洛氏四联症（TOF）是包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚在内的联合心脏畸形，是常见的复杂先天性心脏病。以上四种畸形中以肺动脉狭窄最为重要。由于肺动脉狭窄，血液进入肺循环受阻，引起右心室代偿性肥厚，右心室压力相对较高。由于主动脉骑跨，主动脉除了接受左心室的血液外，还接受右心室的血液，输送到全身，使动脉血氧饱和度明显降低，出现青紫并继发红细胞增多症。 同时因为肺动脉狭窄，进入肺循环进行交换的血液减少，加重了青紫。在动脉导管未闭合之前，因为肺循环血液减少程度较轻，青紫可不明显；随着动脉导管的闭合，以及漏斗部狭窄的加重，进入肺循环的血液减少，青紫会逐步加重。该病是由于胎儿期心脏发育畸形所导致，近年来研究认为其主要原因与胎儿发育的宫内环境因素、母体情况和遗传基因有关。[1] 　　患儿自幼出现进行性青紫和呼吸困难，易疲乏，劳累后常取蹲踞位休息。严重缺氧时可引起晕厥，长期右心压力增高及缺氧可发生心功能不全。该病的治疗原则即为手术治疗，以期修补室间隔缺损，解除肺动脉狭窄。 　　婴幼儿时期头面部发育不足，鼻道相对短小、狭窄，缺少鼻毛，鼻粘膜柔嫩，极易于感染。粘膜富于血管组织，感染时粘膜充血肿胀可使鼻腔更加狭窄，甚至闭引起呼吸困难。粘膜下层缺乏海棉组织，鼻咽部及咽部相对狭窄、垂直，且富于集结的淋巴组织，包括鼻咽部扁桃体、舌及腭扁桃体，围绕咽部呈环状排列，这些淋巴组织肿胀时可引起气道部分阻塞，喉腔及声门部较狭小，轻度炎症或水肿时，容易发生呼吸困难；小儿的气管和支气管腔相对狭窄且毛细支气管发育较气管、支气管、肺泡发育慢，管腔更为狭窄。软骨柔软、弹力纤维组织发育不良，粘膜血管丰富，粘液腺分泌不足，使纤毛运动差，不能有效地排除微生物，较易导致感染，使呼吸道产生狭窄、阻塞等症状[2]；外加紫绀型先心病患儿体重轻、病情重，手术复杂，危险性较大，体外循环术后早期呼吸循环功能，需机械通气辅助呼吸等原因，因此术后的呼吸道护理应有别于成人及一般儿童，并且术后呼吸道的护理对患儿康复起着至关重要的影响。现将2008-2010年法洛氏四联症体外循环术后气道管理的现状综述如下： 　　1一般护理 　　1.1妥善固定气管插管，确定位置。 　　1.1.1听诊双肺呼吸音，观察肺廓起伏情况。术后常规通知放射科拍床旁X线片，确切了解气管插管的位置。 　　1.1.2每班护士测量气管插管距门齿及鼻尖的距离并记录，以便于每班护士交接时能及时发现气管插管是否脱位 　　1.1.3固定气管导管：一是常规采用的双胶布固定，用2根长约30 cm、宽1 cm的胶布分别固定在面颊两侧，长胶布在气管插管所需要的刻度处连同牙垫一起缠绕2周，再分别固定在对侧颊部，两侧颊部的胶布再用透敷固定，防止胶布松动。另外是用长系带固定，方法为用一条宽115cm长系带自患儿枕后沿两侧乳突或耳廓上方至气管插管，在气管插管所量刻度处连同牙垫一起系紧，再环绕1～2周打结，系带的松紧以可容纳一指、左右推动插管不动为宜，如过紧可造成人为的气道梗阻，过松则起不到固定的作用，交班时应严格核对，检查1次/h。[3] 检查气囊充气程度，用电子气囊测压计测量，气囊压力约为2127 ～2167kPa，气囊内合适的压力既能防止机械通气时气道漏气，避免口腔分泌物、胃内容物误入气道，又能保证有效通气量，防止气道黏膜损伤[4] 　　1.2保持监护室适宜的温度及湿度。室温25℃，湿度50% ～60% 　　1.3保持呼吸道通畅 　　1.3.1体位引流。取患侧朝上，再根据病变时的肺叶来决定头位的高低；平卧位有利于分泌物的引流、肺通气的灌注，促进气管、支气管分泌物的清除。 　　1.3.2加强吸痰，吸痰前后可利用呼吸机给予lmin纯氧，以保证机体的氧供，对痰液粘稠者，可自气管插管内注入1-2mL生理盐水，吸痰前后用气囊鼓肺。根据痰液粘稠度调节呼吸机湿化罐温度（32～35℃），选择合适的吸痰管，吸痰时动作要轻柔，使用捻转式吸痰，每次小于15s，负压100～200mmHg，吸痰过程中注意无菌操作。婴幼儿及呼吸肌弱的患儿不会咳痰，所以大多在震动和拍背后采用吸痰术。用2 ml注射器抽吸0. 9%生理盐水分别滴于双鼻腔2～3滴，湿润鼻腔有利于插吸痰管。同时防止损伤，插管深度应由鼻至喉部为适宜长度（经胸部物理治疗后，痰液将移至喉部，所以此位置吸痰较易吸出） 。插管应轻柔，速度应尽可能快，减少支气管的痉挛。鼻腔吸完后，最后吸口腔。如分泌物黏稠，应采用滴入的方法， 0. 9%的生理盐水20 ml，庆大霉素2万U气管内滴入0. 5～2 ml，使呼吸道分泌物稀释易排出[5] 　　1.3.3按时翻身拍背。对患者翻身拍背时