甘露醇与体外循环.pptVIP

甘露醇和体外循环 由于在体外循环过程中需进行一定程度的血液稀释，尤其是近年来临床广泛使用的中度和深度血液稀释，更要求在体外循环过程中排除大量的水分，保持患者体内液体、电解质和酸碱平衡，因此利尿剂在体外循环中的使用是相当广泛的。甘露醇作为一种渗透性利尿剂问世以来，在医学界受到广泛的关注并应用于临床的各个领域。根据以往的文献，在体外循环转流中，甘露醇主要作用于患者的肾脏，新的研究结果表明，甘露醇对脑、肺、心、胃肠道、红细胞及自由基、一氧化氮也有一定的作用。本文试对近几年来甘露醇在体外循环中应用所获得的研究成果作一综述。 甘露醇的药理学特点和作用机制 甘露醇为一种己六醇，分子式为CH2OH(CHOH)4CH2OH，分子量为182.17。甘露醇可以自由从肾小球滤过，且肾小管重吸收有限，在药理学上无活性，在人体内不代谢，也不易通过毛细血管进入组织，故可迅速提高血浆渗透压，使组织过多的水分向血浆转移，因此在临床上较大量的使用。在体外循环过程中，甘露醇可以一次性加入到预充液中，容量为预充量的5～20%，24小时用量可达0.5～3mg/kg。Fisher等学者通过研究发现，在成人体外循环的预充液中加入30g甘露醇，比加入10g的对照组在术中、术后利尿作用更强，持续时间更长，还有利于肾功能的恢复。甘露醇主要分布于细胞外液，由于为高渗溶液，故快速注入后，可使血浆容量迅速扩张，并使动脉平均压、心排量、心率、心律、冠脉血流量、左室舒张末压增加，外周阻力降低。同时由于有阻断肾上腺素受体的作用，还可以直接扩张血管。少数病人偶尔会出现类似过敏反应；主要的禁忌症为肾脏疾病出现严重的无尿、明显的肺淤血和肺水肿、严重的脱水及颅内出血等。当患者肾功能不全、心衰及肺充血有进一步恶化时，应立即停止使用甘露醇。 甘露醇对机体的影响 2．甘露醇对脑的影响: 脑水肿常出现在体外循环后。重度的脑水肿会导致术后病人出现精神紊乱及意识障碍等脑部并发症。甘露醇可以减轻脑水肿，减少体外循环术后神经并发症的出现。但由于甘露醇无法透过血脑屏障，使水分自脑细胞内向细胞外液转移，故应在小儿体外循环时要慎用，避免过量，造成颅内动脉破裂出血。甘露醇还可使血粘度下降和脑血管舒张，从而改善脑血流，保持了脑的自动调节作用。它产生的梯度性的渗透作用降低了脑的容量和颅内压，使脑的灌注增加。 3．甘露醇对肺脏的影响: 肺功能衰竭导致通气延长和气管切开是心脏手术后死亡的原因之一。主要是由慢性气道阻塞性疾病引起，往往和吸烟有关。这类病人呼吸储备下降，甚至稍微减少通气量就会对其生命产生威胁。肺水肿会造成严重的低氧血症和肺泡-动脉血氧梯度增加，这会进一步引起术后呼吸功能的恶化。使用甘露醇可以明显减轻体外循环后肺组织的水肿，即使对照组使用了白蛋白，肺水肿的改善仍没有实验组好。 4．甘露醇对心脏的影响： 当应用高渗性甘露醇时，若血浆渗透压达10mOsm时，可观察到：冠脉血流量、心输出量、平均动脉压、左室舒张末压及左室心肌收缩力都明显增加。在缺血和非缺血发作的过程中，甘露醇都可增加冠脉的血流，并最大程度的降低缺血心肌的损害程度和范围[8,9]。由于冠脉血流量增加与左室功能的改变不相匹配，因此可使临近冠脉阻力降低20%，这对伴有冠状动脉疾患的病人来说，发生的机率与范围更广。目前，对此机制还不太清楚。甘露醇与心得安配合应用，可在一定程度上有利于心衰的恢复。在术前，术中甘露醇亦可减少心肌梗死的发生率。当今心脏外科领域中GIK溶液作为一种心肌保护的方法可有效的治疗因心肌缺血缺氧所致心功能较差的患者。甘露醇亦被加入到GIK液中，成为心肌保护液的成分之一。在使用晶体停跳液时，加入甘露醇或葡萄糖，均会导致心肌缺血后心功能恢复的减慢，但甘露醇的负作用远低于葡萄糖。因为胰岛素会因葡萄糖的使用加剧心肌再灌注损伤程度，相反却会减轻甘露醇的损伤作用，而且葡萄糖在体内会被代谢，而甘露醇却不会。在心肌缺血期间，葡萄糖致使糖酵解增加，虽然这可能被认为是有益的，但由于是刺激糖酵解和缺氧产生的ATP，而后又降解成ADP，导致细胞内酸中毒，从而致使细胞内毒性物质的蓄积，进一步增加了细胞的损伤。 5．甘露醇对胃肠道的影响： 一氧化氮可以增加胃肠道的通透性。一氧化氮与超氧化物阴离子发生反应形成过氧化物亚硝酸盐阴离子，这种物质可以在温和的酸性条件下形成较为有效的氧化酶即过氧化亚硝酸。在正常体外循环过程中细胞内酸中毒会促进过氧化亚硝酸的形成，一氧化氮会诱导胃肠道的通透性增高。但是这种不良反应会被甘露醇降减弱。胃肠道通透性增高的关键是胃肠道的内毒素能转移到入口或系统循环。内毒素能刺激巨噬细胞产生肿瘤坏死因子。然后触发或加速整个系统对体外循环的炎性反应。 6．甘露醇对红细胞的影响： 红细胞在体外循环中的重要性不仅在于它的携氧能力，还在于因其在体外循环 过程中由于