低压冲洗治疗低位直肠癌术后吻合口瘘临床研究.docVIP

低压冲洗治疗低位直肠癌术后吻合口瘘临床研究 　　【摘要】 低压冲洗治疗结直肠吻合口漏的治疗方法，运用引流，经导管冲洗等方法，显著缩短病程，避免二次手术，提高了疗效。研究将通过科学严谨的研究，探讨出一种治疗低位肠吻合口漏的新技术。具有疗程短，疗效好，痛苦小，经济方便，患者易接受等优点。对提高患者的生活质量具有重要的现实意义。 　　【关键词】 低压冲洗；低位直肠癌；吻合口瘘 　　1 研究的背景和意义 　　结肠内存粪便，张力高，血运相对较差，直肠腹膜反折以下10enl的肠段缺乏浆膜层，后正中部位有一缺血区加上男性盆腔窄小，局部显露欠佳，如果结直肠吻合El远端存在梗阻，吻合处肠管有炎性病变，手术时问过长、吻合技术欠佳、游离肠管过多以致影响肠管血供、吻合处局部张力过大等都可以增加吻合口漏的发生率[1]。另外全直肠系膜切除（total mesoreetal excision，TME）术式的开展使吻合El瘘的发生率由2.8%上升为15%。 　　直肠癌的发病率在我国呈上升趋势，其中低位直肠癌占65%-75%，而吻合口瘘是直肠癌手术后常见的严重并发症。其发生率国外报道为4%-15%，国内报道为3.2%-8.9%。吻合口漏发生后并发症的发生率高，死亡率较高。为预防吻合口瘘的发生，传统采用近端预置性造口（结肠或回肠造口），待吻合口愈合后行二次手术还纳。此方法疗程长，且患者不易接受二次手术，容易产生医疗纠纷。因此如何采用简便有效的方法治疗肠吻合口漏，减轻患者痛苦，改善生活质量显得越来越必要[2]。 　　2 研究过程 　　2.1 吻合口瘘的诊断 吻合口瘘一般出现在术后4-10d。早期的临床症状主要有体温升高、骶尾部胀痛、引流管中有粪汁样液体，CT可以在发生瘘的位置发现游离的气体；后期的主要症状有间歇性发热、大便次数多、肛门坠胀感等。另外，术后细胞因子如（白细胞介素6、自细胞介素10和肿瘤坏死因子a）的过度表达也可以作为早期结直肠吻合口瘘诊断的一项指标。 　　本研究采用诊断标准：①体温升高；②血常规检查：白细胞及中性粒细胞百分比增高；③体征：直肠刺激征或局限性腹膜炎表现；④术后引流液突然增多，转为混浊脓性或含粪便样肠内容物，或有气泡溢出。 　　2.2 吻合口瘘的处理 本研究主要是：①充分引流；②腹盆腔冲洗：采用引流管内置导管连接注射器冲洗技术。 　　具体方法是术中于吻合口置一根1米长多孔橡皮管引流，并连接无菌引流袋持续引流。如未发生吻合口瘘一般于术后11天将引流管拔出2-4公分（以有落空感为准），再观察2天未见引流液方可将引流管拔除。如过早拔除引流管，一旦发生吻合口瘘则无法处理。 　　采用低压灌注冲洗的方法，使瘘口局部保持清洁，炎症水肿逐渐减轻，瘘口由大变小，最后趋向愈合。具体方法是于引流管内置一细径介入塑料管，连接注射器冲洗。冲洗液为双氧水及甲硝唑注射液，每日冲洗2次，直至冲出液体清亮为止。 　　2.3 研究成果 低位直肠癌吻合口瘘的治疗是一个复杂的过程，应以纠正内稳态失衡、加强营养支持与控制感染为主，以争取瘘口自愈。事实上，80%左右的直径约1.5公分的瘘口在3-6个月内是可以自愈的。因此低位肠吻合口瘘的治疗应以非手术或择期手术为主，不宜早期手术。我们认为应用引流管内置导管冲洗技术治疗低位肠吻合口漏具有疗效确切，简便实用，费用低廉等特点，使患者避免二次手术，能够有效地改善患者的生活质量，具有广阔的推广应用前景。在重视瘘口局部处理的同时，不能忽略肠吻合口瘘对全身状况的影响，只有将低压冲洗与控制感染、全身支持有机地结合起来，才能取得较好的疗效。 　　肠瘘一旦发生，盆腔感染不可避免，因此在手术过程中，就应该重建盆底腹膜，这样一旦发生吻合口瘘，可以使感染局限在盆腔，防止进一步扩散。本组25例虽均为低位肠瘘，但由于恶性肿瘤慢性消耗及先天发育不良等原因，加之感染的额外损耗，机体处于负氮平衡。治疗中除补充水、电解质之外，还应保证足够的热量。同时在肠瘘发生1周后，即可鼓励患者少渣饮食。饮食由流质过渡到普食，多吃高蛋白、高脂肪的食物，以增强体质，促进瘘口愈合。 　　自1995年7月至2007年7月，我科应用引流管内置导管冲洗技术治疗低位肠吻合口瘘25例均取得满意疗效，无1例行结肠或回肠造口术。 　　本组25例患者均为我科住院患者。其中男性15例，女性10例；年龄最小的30岁，最大的72岁，平均为50岁；结肠癌13例，直肠癌12例；发生吻合口漏距首次手术时间为7至15天。经采用引流管内置介入导管冲洗治疗，25例吻合口瘘均愈合。愈合时间为10至60天。 　　3 问题思考 　　吻合口漏与多种因素相关：①患者年龄偏高，并发病相对多，尤其合并糖尿病者，由于长期慢性消耗患者大部分处于营养不良状态，术前未给予充分的纠正。②吻合口周围感染，与术中无菌操作不严有直接关系。③肠道准备不