病历书写基本规范课件_1.pptVIP

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2018-07-02 发布于贵州
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病历书写基本规范课件_1.ppt

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病历书写基本规范课件_1

质控科包雅琴;;;;;日期和时间;关于患者签署知情同意书;;新增内容;我院门诊病历书写相关规定;;住院病历内容;首页中不应该有空项，未做的项目填 0，而不是画斜线；抢救次数和成功次数应当和病程记录、医嘱相符合。出院情况中“其他”一栏不要随便打钩 ;入院记录;入院记录（非经治医师书写为单项否决）;现病史;;;初步诊断;再次或多次入院记录;24小时内入院死亡记录;病程记录; 时间：入院8小时内完成书写者：经治医师或值班医师书（非经治医师或值班医师书写为单项否决）;内容;;上级医师查房记录;抢救记录;时间;会诊记录注意事项： 1、申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况 2、会诊医师必须是主治医师或主治以上专业技术职务任职资格医师 ;患者及其家属要求请外院专家进行手术，??在术前访视记录中写明我院请外院专家进行手术，须在术前访视记录中写明已告知患者及其家属并征得其同意在手术知情同意书中患者须写明要求或同意请外院专家（姓名）手术 ; ;;;经治医师和术者签名;内容：;临时医嘱单;检查医嘱单;辅助检查报告单书写要求;9、脉博 10、呼吸 11、血压 12、大便次数 13、出入液量 14、体重 15、住院周数 ;;