病例讨论吴良贵2013327课件.pptVIP

病例讨论 患者男性，62岁。因发作黑曚、晕厥2年伴气促、浮肿1月入院。体检：T37.1 ℃、 P48次/min，R20次/min ，Bp120/86mmHg。心界左侧扩大，心率48次/min，心律不规则，未闻及杂音。超声心动图：双房扩大，三尖瓣及主动脉瓣少量反流，主动脉增宽，弹性减退，左心室舒张功能减退，心包腔少量积液。临床诊断：冠心病，心脏扩大，心功能Ⅲ级，病态窦房结综合征。于2012年7月10日植入永久性起搏器。 2012-7-9，患者入院第一次体表心电图 2012-7-9患者V1导联连续描记心电图 2012-7-9III导联连续描记心电图 患者入院第二天植入永久性起搏器后复查心电图（2012-7-10） 患者因起搏器囊袋感染于2012-7-23第二次入院描记心电图 2013-7-23心电图III导联连续描记 患者第二次入院后第二天描记心电图（2012-7-24） III导联连续描记心电图（2012-7-24） 思考 1、患者入院时心电图的诊断和鉴别诊断？ 2、窦房结功能检查与评价常用哪些方法？ 3、病态窦房结综合征心电图表现及分型？ 4、病态窦房结综合征起搏器植入适应症？ 5、心房静止的概念及表现？ 病态窦房结综合征（SSS综合征） 一、定义 病态窦房结综合征（以下简称病窦，SSS）系由窦房结或其周围组织器质性病变或功能障碍造成起搏和/或传导功能障碍以致产生一系列的心律紊乱和血流动力学障碍，严重者可发生阿斯综合征或猝死。 二、病因 特发性传导系统纤维化，退行性变 各种器质性心脏病，如心肌病、风心病、冠心病（尤其心梗后）、心肌炎（风湿性、病毒性、药物、毒素等） 迷走神经张力增高（常为夜间，非持续性） 洋地黄和各种抗心律失常药物 高血钾、尿毒症等 心脏外科手术损伤、导管射频消融术并发症 三、临床表现 典型的症状为头晕、黑曚、晕厥，主要是由严重的心动过缓、心脏停搏、心动过速引起。不典型症状多间歇性出现，多为暂时性心律失常所致，如阵发性心悸、乏力、劳累后呼吸困难、失眠、注意力不集中、记忆力下降等。 四、窦房结功能检测与评价 心电图及动态心电图 药物试验 运动试验 经食管电生理检查 固有心率测定 五、病态窦房结综合征心电图特征 对于下述各种情况是排除了洋地黄、心得安、利血平、胍乙啶、奎尼丁、异搏定、心可定等药物和血钾过高、迷走神经功能亢进等因素的影响而诊断的： （1）窦房传导阻滞。 （2）部分窦性停搏时间≥2s；或完全性窦性停搏伴逸搏心律。 （3）长时间的显著窦性心动过缓≤50次/min，同时伴有（1）及/或（2）；若单纯显著窦性心动过缓，经阿托品试验，双倍二级梯运动试验及异丙肾上腺素试验后心率90/min者诊断亦可成立。 （4）具有上述（1）~（3）的基本条件，并曾伴发阵发性异位快速心律失常。 （5）在（1）（2）（3）心律失常的基础上，同时合并有房室交界区起搏功能障碍（交界性逸搏周期不规则或≥2s） （6）有（1）（2）（3）的基本表现，同时还存在不同程度的房内、房室、室内传导障碍。 六、病态窦房结综合征的分型 （1）心动过缓型：主要反映窦房结功能障碍。 （2）心动过缓一心动过速综合征：除了窦房结功能异常以外，有阵发性异位快速心律失常 （3）双结病：窦房结与房室交界区功能都不正常。 （4）全传导系统障碍：表明窦房结及其以下传导系统均有不同程度改变。 七、动态心电图病态窦房结综合征诊断标准： （1）窦房阻滞； （2）显著窦性心动过缓，24h总心率80000次 （3）平均心率55次/min，最高窦心率100次/min，最低心率40次/min且持续1min以上 （4）快慢综合征：24小时平均心率50次/min，并与快速室上性心律失常交替出现； （5）双结病变：交界性逸搏心律2s或交界性逸搏心律35次/min。 八、病态窦房结综合征永久起搏器植入适应证（ACC/AHA/HRS2008） 第I类适应证 （1）表现为症状性心动过缓包括频繁窦性停搏 （2）因窦房结变时功能不良而引起症状者 （3）SSS患者必须使用某些药物进行治疗，而这些药物又可引起或加重心动过缓并产生症状者 第IIa类 (1)心率40次/分，症状与心动过缓明显相关者，或虽有心动过缓的症状，但未证实与所发生的心动过缓有关 （2）不明原因的晕厥，合并SND或经电生理检查发现有SND 第IIb类 清醒状态下，心率长期低于40次/分，症状轻微 第III类适应证 （1）无症状的SSS患者 （2）有类似心动过缓的症状，已经证实症状不是来自窦性心动过缓 （3）非必须应用的药物引起的症状性心动过缓 心房静止 一、定义 心房静止（atrial standstill）或心房麻痹（atrial paralysis）指心房的电活动和机械活动丧失，可表现为暂时性或永久性，部分性