主动脉夹层治疗体会1例-西南心血管.PPT

思考三 AAD手术治疗术式的选择 AD的手术治疗 人造血管置换术 胸主动脉夹闭术 “象鼻”技术 夹层开窗术 主动脉分支重建术 腔内隔绝术治疗 应用覆膜血管支架封堵主动脉内膜撕裂口，阻断真假腔之间的血流交通，防止血液流入假腔，防止体循环的低血容量发生及破裂出血。 适应征： 趋于一致的意见为慢性主动脉夹层Stanford B型，且内膜撕裂口距左锁骨下动脉开口1.5cm以上者。 急性期B型夹层腔内隔绝术存在争议。 总结 主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，对于以胸痛为主要表现的首诊病人，误诊率很高； 应按照AAD的诊断流程，完善检查，尽早明确诊断，并明确其临床分型； 内科治疗应选择合理的药物搭配，控制血压及心室率； 腔内隔绝术适应征逐渐扩大，但仍应加强对其远期疗效的观察。 主动脉夹层治疗体会1例 成都军区总医院心血管内科 彭柯 病史简介 患者系86岁老年男性 主诉：反复胸痛10余天，加重4小时 病史特点：患者于10余天前无明显诱因出现胸痛不适，呈胀痛，伴出汗，无放射痛，持续数分钟，自行含服硝酸甘油可稍缓解，未予重视。入院前4小时再次发作胸痛，程度较前加重，伴气促，大汗等不适，含服硝酸甘油，持续半小时左右稍缓解。 既往有3年高血压病史，血压最高190/90mmHg，未规律服药及监测血压 病史简介—查体 BP152/77mmHg，P：80次/分，R：20次/分 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音 心界不大，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音 腹平软，肝脾未及，无压痛，反跳痛 病史简介—ECG 1、窦性心律 2、左前分支阻滞 3、ST-T改变 血常规：WBC:6.06*10^9/L, N:78.8%, Hb:132g/L 心肌标志物：肌钙蛋白：0.03ug/L, 肌红蛋白：60.13ug/L D-二聚体： 血糖、血脂、电解质等均正常 病史简介—化验检查 初步诊断 胸痛待诊： 冠心病？不稳定性心绞痛？ 肺栓塞？ 主动脉夹层？ 高血压3级 心脏超声 1、双房及左室增大 2、左室壁稍增厚，室壁运动不协调 3、升主动脉稍增宽，主动脉瓣轻-中度反流 4、左室舒张功能降低 胸部增强CT 胸部增强CT 诊断 主动脉夹层 高血压3级 思考一 主动脉夹层的诊断及临床分型 2014 ESC发布主动脉疾病诊断与治疗指南 急性主动脉综合征Acute thoracic aortic syndromes 急性主动脉综合征（AAS）的定义为累计主动脉且临床表现相似的一系列急性疾病，而这些临床表现都通过同一条通路影响内膜及中膜。AAS 会导致血管壁内血肿（IMH）、主动脉穿透性溃疡（PAU），甚至引发 AD 及胸主动脉破裂。 小于14天为急性期，15~90天为亚急性期，大于90天为慢性期 AAS分型 急性主动脉夹层Acute aortic dissection 主动脉夹层（AD）是指血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁并造成正常动脉壁的分离，形成真假腔的一种凶险疾病。 AD的定位分类 AD临床症状及主要并发症 怀疑AD应做的实验室检查 D-二聚体在AAD中的应用价值 2007年Sodech荟萃分析了14篇共437名患者的临床资料，其中65例确诊为AAD，当D-二聚体为500ng/ml时,其检测敏感度98%,当浓度临界值界定为100ng/ml时,其检测敏感度高达100%。（Eur Heart J 28:3067-3075） 2009年Suziki在一项前瞻性多中心研究中，共收入220临床可疑病例，其中87位患者最后确诊为AAD。分析D-二聚体临界值定为500ng/ml，症状出现24h内能够安全的排除主动脉夹层。(Circulation 119:2702-2707) 2011年Shimony分析7篇主动脉夹层的研究共298例，发现血浆D-二聚体小于500ng/ml作为临界值，敏感度高达97%、阴性预测值为96%、特异性为56%、阳性预测值60%。(Am J Cardiol 107: 1227-1234) AAD的各种影像的诊断价值 AD诊断因素的风险评分 思考二 急性主动脉夹层内科治疗方案 内科治疗 治疗目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。 治疗目标是使收缩压控制在100~120mmHg，心率60～75次/min。 一般治疗 监护及建立静脉、动脉通道； 镇痛：用吗啡与镇静剂。 饮食：内科治疗的第一日最好给予静脉营养。治疗2～3日，病情稳定后可以开始进食。 加强心理护理 急性主动脉夹层常用的药物治疗方案 伴有高血压主动脉夹层的治疗方案 血压治疗目标值为收缩压降至100～120mmHg左右。 硝普钠〔2.5～5.0μg/（kg?min）〕