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集束化治疗在预防呼吸机相关性肺炎中价值 　　摘 要 目的：探讨重症监护病房集束化治疗对呼吸机相关性肺炎预防作用。方法：采用单中心回顾性对照研究。2010年6月～2012年8月收治机械通气患者102例，其中集束化治疗组54例，传统治疗组48例，比较两组呼吸机相关性肺炎发生率、28天病死率、机械通气时间、住ICU时间。结果：两组在年龄、性别、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、前降钙素原方面差异无统计学意义（均P0.05）。集束化组VAP发病率14.8%，28天病死率9.6%，平均插管天数8.47天，平均入住ICU时间11.04天；传统治疗组VAP发病率33.3%，28天病死率25%，平均插管12.55天，平均入住ICU时间15.15天；平均入住ICU时间21.45天，两组差异有统计学意义。结论：集束化治疗能有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率和病死率，缩短气管插管和住ICU天数。 　　关键词 呼吸机相关性肺炎 呼吸机集束化治疗 重症监护病房 　　呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气时并发的医院获得性肺炎，是重症监护病房（ICU）机械通气患者最常见的院内感染，占ICU所有医院获得性肺炎的85%左右[1]。VAP可延长患者住院时间、增加病死率，增加医疗费用，其高发病率、治疗困难、病死率亦居高不下，因此，加强预防是控制该病流行、降低病死率的最重要措施。近年来，集束化治疗正成为预防VAP的研究方向，本文通过对比“集束化”治疗措施与传统治疗措施，来评价其在预防重症监护病房呼吸机相关性肺炎中的作用。 　　资料与方法 　　2010年6月～2012年8月收治机械通气患者102例。分组：集束化治疗组54例2011年9月1日～2012年8月31日实施呼吸机集束化治疗患者。传统治疗组48例实施呼吸机集束化治疗前2010年6月1日～2011年8月31日有创机械通气。所有患者均经口气管插管，两组性别、年龄、所患疾病、APACHEⅡ评分、合并症等差异无统计学意义，见表1。 　　治疗方法：集束化组给予“集束化”治疗措施，包括：①半卧位，床头抬高≥30°：应用床头量角器标定床头抬高角度。②减少镇静剂的应用，同时每日唤醒并进行脱机试验：根据病情尽量减少镇静药物应用，应用镇静剂的患者每日上午停止泵入所有镇静、镇痛药，至完全唤醒后采用自主呼吸试验进行脱机评价[2]。评价患者脱机指数，达到脱机条件者脱离呼吸机。③预防消化性溃疡：预防性应用质子泵抑制剂、消化道黏膜保护剂以防止消化性溃疡的发生。④预防深静脉血栓（DVT）形成：无抗凝禁忌证者给予皮下注射低分子肝素预防DVT形成，存在禁忌证者采用下肢按摩方式预防下肢DVT。两组其他措施相同。 　　监测指标：生命体征（体温、心率、血压、脉搏）及血氧饱和度连续监测；血常规，C-反应蛋白，降钙素原（PCT），电解质，胸部X线检查，下呼吸道病原学检测。同时记录两组VAP发病率、28天病死率、气管插管天数、住ICU天数。 　　诊断标准：VAP诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[3]。 　　统计学处理：采用SPSS19.0统计软件，计量资料以（X±S）表示计量资料，用t检验，计数资料采用X2检验，P30°，减少镇静剂的应用，同时每天唤醒并进行脱机试验，预防消化道溃疡和深静脉血栓形成，与传统治疗方法比较VAP发生率、病死率、气管插管天数、住ICU天数。 　　机械通气患者通常留有鼻饲管，这打破了正常的上消化道解剖学结构，导致容易出现反流进而增加反流物进入气道的机会，有研究发现VAP病原菌与消化道病原菌具有较强的同源性。仰卧位易出现吸入性肺炎，仰卧位患者误吸的发生率和仰卧时间直接正相关，半卧位是预防VAP的相对经济有效、简单安全的措施。本院采取床头抬高30°半坐卧位，同时在实施肠内营养时，使用输液泵匀速输入，未发现明显反流情况，进而减少了VAP的发生。有研究VAP的发生与患者意识障碍有关[8]。ICU的患者常常被给予镇静以减轻患者的痛苦以及减少烦躁等副作用，但镇静也减低了患者的吞咽及咳嗽反射，易发生误吸，从而引起肺部感染，故本研究尽量减少镇静剂的应用并每天唤醒保持一定清醒期。机械通气时间是VAP发生的危险因素，有资料显示，机械通气每增加1天，VAP的发生率增加1%.避免不必要的延长机械通气是非常必要的，每天评价脱机时机可有效预防不必要的机械通气，进而缩短插管天数、减少VAP发生。目前，对于预防消化道溃疡药物应用是否影响VAP的发生尚无定论，甚至是矛盾的，同样单独预防深静脉血栓也并不能降低VAP的发病率，但预防消化道溃疡及出血和预防深静脉血栓形成可给予机械通气患者更好的照护和其并发症的发生。 　　综上所述，本研究采用随机对照试验，比较集束化治疗与传统治疗对VAP预后观察，结果发现，集