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腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏分析 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.04.028 　　作者单位：312000 浙江省绍兴，绍兴市人民医院 浙江大学绍兴医院肝胆外科 　　腹腔镜胆囊切除术（LC）因其创伤小、恢复快，已在全国各级医院广泛开展，并成为胆囊切除的金标准。LC术后迟发性胆漏较少见，但在治疗上有一定的难度。现回顾分析绍兴市人民医院自2003年10月至2013年10月的16例LC术后迟发性胆漏患者的临床资料，以探讨其治疗方法及相应预防措施。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　绍兴市人民医院2003年10月至2013年10月实施LC术15 000例，发生LC术后迟发性胆漏16例，男11例，女5例，年龄32～65岁，平均45岁。均因胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆囊结石伴急性胆囊炎、慢性非结石性胆囊炎或胆囊隆起样病变而行LC术。 　　1.2 方法 　　手术方法为经典的美式四孔法或改良的三孔法。术后放置腹腔引流管3例，均于术后24～72 h拔除。胆漏情况和治疗方法见表1。 　　2 结果 　　16例患者均痊愈出院，无死亡病例。平均住院9 d，无腹腔感染、出血、肠漏等近期并发症。引流术后1～2周复查肝功能正常，查B超、MRCP或造影提示胆道无狭窄、扩张，造影剂排泄通畅。开腹修补+T管引流和腹腔镜下修补+T管引流的患者各1例，术中找到漏口部位，于修补术后14 d经T管造影无异常后带管出院，于修补术后2月拔除T管；6例镜下修补+鼻胆管引流的患者，引流1周后行鼻胆管造影证实胆漏处完全闭合，相继拔除鼻胆管和腹腔引流管；7例 B超引导下置管引流的患者，引流术后2～3周复查B超无异常后关闭引流管，如腹腔积液未见增多则拔除引流管；1例胆道内支撑的患者，症状消失并复查B超无异常后于内引流术后3周经十二指肠镜取出引流管。所有患者随访8个月以上，均未见胆管狭窄及腹腔感染的临床症状，生活质量良好。 　　3 讨论 　　LC术后迟发性胆漏又称为继发性胆漏，常发生于术后1周左右[1]，最近大宗统计LC后总的胆漏发生率为0.20%[2]，但迟发性胆漏的发生率仍无法确切统计。根据诊治经验，LC术后迟发性胆漏一般有以下特点： （1） 手术过程一般都很顺利，术中无明显的胆管损伤或胆漏的情况，纱布擦拭创面未染胆汁，故很少放置腹腔引流管，本组仅3例放置腹腔引流管。（2） 胆漏一般发生在术后一周左右，本组最早发生在术后第4天，最迟在术后3周，出院时复查B超无异常。 （3）主要表现为弥漫性腹膜炎和包裹性积液，B超检查发现有腹腔或肝周积液并经腹腔穿刺证实为胆汁，如行ERCP检查，则可见造影剂外溢，胆管的完整性被破坏，但连续性存在。（4）漏口多位于解剖、分离处，如肝总管、右肝管，偶见于胆总管。本组明确漏口部位的患者中位于肝总管的5例，位于右肝管开口的3例，仅1例位于胆总管。（5）根据术中探查情况，漏口均较小，类圆形，无器械损伤的迹象。 　　治疗迟发性胆漏的关键是腹腔引流和胆道减压，同时选择敏感抗生素控制感染，纠正水电解质酸碱平衡。经典的迟发性胆漏的治疗方法是剖腹探查、T管引流、腹腔引流[3]。通过手术找到漏口进行修补；胆总管内放置T管可降低胆道压力，促进漏口愈合；并可放置多孔引流管引流腹腔积液。本组最初2例患者分别行开腹和腹腔镜修补和T管引流术，疗效确切，但对患者造成较大创伤，恢复较慢，住院时间（14 d）和拔管时间（2月）均较长。2005年开始我院开展ERCP，对迟发性胆漏的患者，如表现为弥漫性腹膜炎，则急诊行ERCP检查，术中造影明确漏口位置，并将鼻胆管置于漏口之上，降低胆道内压力，促进漏口愈合；为防止鼻胆管头端弯曲撑开后造成漏口扩大，建议弯曲部位超过损伤处3～5 cm，放置后需检查有无裂口撑开[4]。同时积极术前准备，纠正水电解质酸碱平衡，行腹腔镜下漏口修补+腹腔引流术，减少胆汁的进一步外漏并充分引流腹腔内胆汁，为漏口的愈合创造条件。本组6例镜下修补+鼻胆管引流的患者，引流1周后行鼻胆管造影证实胆漏处完全闭合，即可相继拔除鼻胆管和腹腔引流管，较原先T管引流的患者平均提前1周出院，出院后无需留置T管，不存在T管意外脱出而导致的风险。张健等[5]对13例LC术后迟发性胆漏患者采用内镜联合经皮置管引流治疗，取得了良好的效果，认为内镜联合经皮置管引流治疗迟发性胆漏即可获得良好的效果；Barband等[6]对10例LC术后轻微胆漏患者采用再次腹腔镜手术，结果9例治愈，1例术后仍胆漏，认为腹腔镜下修补治疗轻微胆漏是一种有效的治疗手段。笔者认为腹腔镜下修补联合内镜鼻胆管引流治疗迟发性胆漏更加完美：（1）腹腔镜下修补漏口更加确切，同时可明确漏口部位，有助于查找造成胆漏的原因，促进手术技巧的提高。（2）腹腔镜下处理弥漫性腹膜炎的迟发性胆漏患者