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难治性大咯血急诊外科治疗 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.06.023 　　作者单位：312000 浙江省绍兴，绍兴市人民医院 浙江大学绍兴医院胸心外科 　　大咯血是常见的临床急诊，可引起气道阻塞，影响肺泡气体交换，还可发生血流动力学不稳定[1]，大多威胁生命，因此，积极手术治疗是保证大咯血患者生命的重要措施。本文总结了1994年8月以来收治的65例大咯血患者肺叶切除或局部切除治疗的结果，无一例围手术期死亡。现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　全组患者65例，其中剖胸手术组52例：男31例，女21例，年龄38～68岁，平均49.3岁，电视胸腔镜手术组13例：男10例，女3例，年龄19～68岁，平均46.2岁。术前均经胸部CT扫描及纤维支气管镜检查，术后病理，见表1。病灶部位见表2。 　　1.2 治疗方法 　　术前全部患者接受内科药物保守治疗，包括：微泵注射垂体后叶素针；静滴氨甲苯酸针，止血敏针；静脉注射血凝酶针；吸氧，监测血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率，检测血常规，血气分析；输注平衡液，准备RBC，保持血动学稳定；准备床旁吸引器或中央吸引器。其中21例支气管扩张患者同时接受支气管动脉栓塞术。保守治疗后患者仍持续咯血，每日总量达到600 mL以上后，接受急诊胸外科手术。其中剖胸手术组全肺切除术4例，单叶或多叶肺切除术48例，2000年9月后行电视胸腔镜急诊手术，胸腔镜手术组下肺叶切除术9例，肺楔形切除术3例，胸膜腔束带切断术1例。见表3。 　　2 结果 　　65例患者无咯血复发，剖胸手术组术后并发症：呼吸衰竭7例，术野出血再手术3例，切口感染11例。其中肺叶切除组术后并发症：呼吸衰竭5例，术野出血再手术3例，切口感染9例。电视胸腔镜手术组13例未发生术后并发症，两组患者无一例围手术期死亡见表4。两组比较，剖胸肺叶切除术组与电视胸腔镜肺叶切除术组比较见表5。 　　3 讨论 　　大咯血的定义文献多有不同，从200 mL到1000 mL/24 h不等[2-3]，但是多数作者将临床上大咯血定义为≥600 mL/24 h[4]。本文定义难治性大咯血是指由呼吸系统疾病引起的，经内科保守治疗无效，包括药物治疗和/或支气管动脉栓塞治疗，每日出血量在600 mL以上的大咯血患者，排除那些由循环系统疾病，如肺动静脉瘘，肺血栓栓塞症等或全身性疾病，如血液病、白塞病、结蹄组织病、Goodpasture综合征、Wegener肉芽肿等引起的大咯血。 　　大咯血的常见治疗方案有以下四种：药物保守治疗；支气管腔内控制治疗（球囊填塞，支气管内冰盐水灌洗）；支气管动脉栓塞和外科手术治疗（包括肺叶切除术和全肺切除术）[5-6]。 　　目前，大咯血保守治疗的病死率达到50%～100%，接受外科手术的患者病死率为7.1%～18.2%[7]。另外，当接受外科急诊手术时，手术病死率明显升高，达40%左右[8]，因为此时患者血流动力学多不稳定，还伴有呼吸功能不全。另外，支气管扩张，结核等炎症性病变，肺和胸壁之间多存在致密的纤维性粘连，术后常常发生并发症，包括支气管胸膜瘘、术后肺出血、肺梗死、脓胸、伤口感染、肺功能不全和血胸[9-12]。本剖胸手术组52例，发生术后并发症21例（40.3%），但无一例死亡，笔者认为，严格把握手术指征，尤其是急诊手术的指征至关重要；有研究者认为，急诊外科手术的指征是出现威胁生命的肺出血患者或非外科治疗不能控制的肺出血患者[9]。本组术前都施行了保守药物治疗，对支气管扩张患者还接受支气管动脉栓塞术，同时24 h出血量超过600 mL，才选择急诊外科手术。另外，术前保持血流动力学稳定和呼吸道通畅，注意输注RBC，加强呼吸道管理，床旁准备吸引器，是避免围手术期死亡的关键。如果选择一种创伤更小的手术方式，似乎更符合患者的生理状态，有助于患者度过围手术期，降低手术并发症和病死率。 　　电视胸腔镜外科是目前临床应用最广的胸部微创外科技术，由于具有良好的多角度术野显露，能精确地分离胸膜腔粘连和止血，对胸腔结构如肺动静脉、支气管和支气管动脉能精细地游离切断和缝合， 可以有效降低手术带来的损伤。但急诊电视胸腔镜肺叶切除术治疗大咯血报道较少，有研究报道电视胸腔镜下夹闭起源于右侧内乳动脉的异常血管支来控制咯血[13]。本组11例，虽然病因迥异，但都选择了急诊电视胸腔镜下手术，无一例发生围手术期死亡和术后并发症，比较剖胸肺叶切除术与电视胸腔镜肺叶切除术两组患者的住院时间，术后并发症发生率，差异具有统计学意义，可能与电视胸腔镜手术较微创有关，但由于电视胸腔镜手术组病例样本量相对较小，存在统计学误差，需要进一步研究。 　　支气管动脉栓塞术治疗大咯血临床已使用多年，各家报道止血效果满意[14-16]，