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临床护理个案上消化道穿孔的护理2010护理本科2班1005312 徐君露一、一般资料姓名：肖勇清性别：男 年龄：36岁 病室：内10 床号：23床 住院号：30218民族：汉 籍贯：安徽 宗教：无 婚姻：已婚 职业：工程师 文化程度：高中入院日期时间：2014.2.15 7:50AM 通知医生时间：2014.2.15 8AM入院诊断记录：上消化道穿孔 时间： 2014.2.15入院方式：平车 从何处入院：急诊二、现病史： 患者于2014年2月15日7时50分因“突发上腹剧痛”急诊入院。患者早间饱食，约两小时前突然出现上腹部疼痛不适，疼痛剧烈，不能忍受，后腹痛转至全腹，腹痛较前加剧，难以忍受。于我院急诊诊治，查腹部CT示：上消化道穿孔可能，拟“上消化道穿孔”收入院。 患者入院时，神志清楚，急性痛苦面容，腹痛不能平卧，自主体位，呼吸音粗。三、既往史无肺炎、结核、菌痢等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤史，否认手术史。四、体格检查生命体征：体温37.0度，脉搏：75次/分，呼吸：20次/分 血压：130/80mmHg发育正常，营养中等，表情痛苦。皮肤粘膜：未见黄染、瘀斑。胸部：叩诊为清音，听诊呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音。心脏：心尖搏动正常，心率齐。腹部：平坦，呈板状腹，全腹压痛、反跳痛均明显。五、护理计划护理诊断护理目标护理