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浅谈延迟性脾破裂合并胸部外伤诊治体会 　　摘要：目的：探讨延迟性脾破裂合并胸部外伤的诊断与治疗。方法：总结1例胸部及腹部闭合性损伤患者，伤后11天出现脾破裂的症状，经腹穿、B超确诊，手术证实，行脾切除术，术后未发生暴发性感染，痊愈出院。结论：延迟性脾破裂合并胸部损伤易误诊，提高对本症的认识和警惕性，充分评估手术风险是提高延迟性脾破裂疗效的关键。 　　关键词：延迟性脾破裂合并胸部外伤 诊治体会 　　Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.071 　　【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0060-02 　　1 临床资料 　　患者，男，49岁，骑摩托车摔伤后20分钟入院，伤后自觉左侧胸部及左上腹部疼痛，右侧面部皮肤挫裂伤，入院查体：神清，腹穿阴性；胸腹部CT检查示：左侧多发肋骨骨折；肝内血肿，脾脏包膜下血肿。血常规示：WBC12×109/L，Hb116g/L，N：85%。入院后经保守治疗后第六天患者突然出现呼吸困难，大汗、烦躁不安，立即转入重症医学科。入科查体：嗜睡状，P145次/分，R35次/分，BP90/40mmHg，氧饱和度82%，双肺闻及散在湿罗音。腹部稍隆，左中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Ballance征（-），移动性浊音（-）。入科后行气管插管，呼吸机辅助呼吸，抗感染及对症治疗。入院11天患者剧烈咳嗽后突发面色苍白、出汗、烦躁；腹部膨隆，压痛，以左中上腹为甚，反跳痛、肌紧张、移动性浊音（+）。B超示：脾破裂；腹腔内大量积液；血常规：Hb：71g/L。间隔3小时在同一体位测腹围较前次测定值增加4cm。腹穿抽出不凝固血液；初步诊断为延迟性脾破裂，急诊剖腹探查，术中切开腹膜后见暗红色血液流出。探查腹腔见脾脏下极有多个裂口，脾脏及周围组织水肿明显，组织较脆，腹腔内未见肠内容物。左侧膈肌可见一约3cm裂口，可见暗红色血液自胸腔排入腹腔。仔细探查腹腔内其它脏器均无损伤，冲洗后在脾床安放负压引流管；缝合膈肌破口，行左侧胸腔闭式引流。术后加强抗感染，对症支持治疗，预防并发症，患者住院32天痊愈出院。 　　2 讨论 　　延迟性脾破裂（delayed rupture of spleen，DRS）是外伤性脾破裂的一种特殊类型，为受伤后经过48小时隐匿期，而后临床上出现腹腔内出血症状的脾破裂。它不仅指包膜下脾破裂出血，还包括脾破裂后脾周围血块脱落继发出血和脾脏裂口缓慢出血，约占脾外伤的3%-12%[1]。 　　2.1 发生机制。延迟性脾破裂多为腹部闭合伤所致，亦可能是病理性脾脏的自发性破裂。根据病史、相关检查及手术所见将延迟性脾破裂总结为以下5种[2]：①脾包膜下实质破裂，脾脏包膜完整，但脾脏裂口出血不止导致积血量逐渐多，使包膜撕脱、破裂，继而发生真性破裂大出血。②腹外伤致包膜裂伤。初为血凝块嵌顿脾脏裂口或大网膜及周围脏器包裹挤压包膜裂口，当血凝块溶化松解或包裹挤压压力减小后出现腹腔内大出血症状。③脾包膜破裂出血量小，早期临床症状和体征均不明显，长期持续出血到一定程度后出现腹腔内大出血症状。④脾破裂后假性囊肿形成，囊肿破裂导致大出血。⑤病理性脾脏在外力作下造成包膜撕裂出血。 　　2.2 诊断。如有典型的腹部外伤史，结合症状、体征与辅助检查，DRS的诊断不难。但由于该病早期症状不典型，伤后一段时间无症状或症状轻微易被漏诊。特别是腹部外伤在合并腹外损伤的情况下，可能会掩盖腹部外伤的症状和体征，使诊断史为困难，因此需详细追问病史与查体，仔细分析其临床表现，尤其是对于合并胸外伤伴左侧肋骨骨折病人应严密观察。 　　根据本例患者病情，诊断延迟性脾破裂时要注意以下几点：①患者于外伤后左上腹持续性腹痛，偶有向左肩部放射（kehr征），应警惕延迟性脾破裂的发生。②行腹腔穿刺有一定的诊断价值。本例患者入院时行腹穿为阴性，但这时并不能应轻易排除脾破裂的可能。首先因为创伤时间短或脾脏包膜裂口较小，腹腔内出血量少；其次可能是因为穿刺部位选择不当。故需要反复多次腹腔穿刺，必要时可经超声引导下穿刺。③血常规，影像学检查有助于帮助诊断。脾脏破裂患者的血红蛋白或HCT常低于正常值10%-30%，并有中度白细胞升高；联合腹部B超，CT检查阳性率可高达98.2%。 　　从本例胸腹联合伤患者来看，当B超提示腹腔积液较前明显增加，腹腔穿刺抽出不凝固血液，不能单一判断为腹腔内出血，还应考虑到患者存在胸部损伤，有可能存在膈肌破裂，胸腔内液体进入腹腔可能。故对可疑的病例应提高警惕、至少严密观察2周腹痛演变过程，综合分析病情，为剖腹探查提供依据。 　　2.3 治疗。①如延迟性脾破裂诊断明确，要在尽可能短时间内迅速准备后进行剖腹探查手术。如患者出现失血性休克，应在抗休克同时实施手术。②术中除切除破裂的脾脏外，