济宁市建设工程安全施工措施备案表.docVIP

备案号： 建设工程安全施工措施备案表工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 日 期： 济宁市建设委员会制 备案须知 一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。 二、建设单位提供的建设工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。 三、建设工程安全施工措施备案资料包括： 1、建设工程安全施工措施备案表： 2、建设工程中标通知书原件及复印件； 3、建设单位现场责任人、安全责任人名单： 4、施工合同、施工单位资质证书和安全生产许可证原件及复印件；施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关抗业资格证书和安全生产考核合格证原件及复印件；特种作业人员名单及相关资格证书原件及复印件； 5、监理合同、监理单位资质证书原件及复印件；监理单位项目总监有关证书原件及复印件；其他监理人员名单； 6、建设工程意外伤害保险单； 7、施工现场总平面布置图； 8、工程概算确定的安全作业环境及安全施工措施费用及拨付计划； 9、施工组织设计和专项施工方案；危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家论证计划； 1 0、拟使用的施工起重机械设备； 11、法律、法规及上级文件规定的其他资料建设单位法人代表项目负责人联系电话工程名称工程地点结构形式建筑高度地下层数层 数基坑深度围护方式建筑面积工程造价计划开工日期计划竣工日期监理单位资质等级项目总监证 号联系电话施工单位资质等级施工单位安全生产许可证证 号项目经理资质等级安全考核合格证编号联系电话证 号专职安全员安全考核合格证编号联系电话专职安全员安全考核合格证编号联系电话专职安全员安全考核合格证编号联系电话专职安全员安全考核合格证编号联系电话专职安全员安全考核合格证编号联系电话特 种 作 业 人 员 持 证 上 岗 情 况序号姓 名工种资格证书号有效期至123456789申报意见上述资料真实、有效，申请办理建设工程安全施工措施备案。建设单位（章）： 施工单位（章）： 监理单位（章）： 项目负责人：（签字） 单位负责人：（签字） 单位负责人：（签字）年 月 日 年 月 日 年 月 日备案机构审查意见审核人： （公章）联系电话： 年 月 日