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脑静脉血栓诊断和管理 　　《Stroke》杂志2011年2月3日发布了美国心脏病协会（AHA）和卒中协会（ASA）关于脑静脉血栓（Cerebral Venous Thrombosis，CVT）的声明，这是首个关于脑静脉血栓的指南性文件。 　　该声明分为六个部分：（1）CVT的流行病学和危险因素；（2）CVT的临床诊断；（3）CVT的影像学检查；（4）CVT的管理和治疗；（5）特殊人群的CVT；（6）CVT的临床转归。 　　声明的主要推荐意见及解读如下。 　　关于实验室检查 　　声明推荐血常规检查包括总血细胞计数、化学成分、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间（Ⅰ级推荐，C级证据）；在初始临床评估中，对可能导致CVT的潜在凝血情况进行筛选，例如口服避孕药、炎症性疾病、感染等（Ⅰ级推荐，C级证据），而这种情况在日常临床诊断中容易忽视，应该加以重视。 　　免疫检测或者快速酶联免疫吸附试验（ELISA）测定D-二聚体有助于诊断。结果正常，提示CVT的可能性较小（Ⅱb级推荐，B级证据），但是如果临床高度怀疑CVT，即使D-二聚体正常，也应该进行进一步评估。 　　 CVT临床诊断方面的常见问题 　　这部分例举了在CVT诊断过程中的几种临床常见情况，包括原因不明的脑叶出血、不符合动脉分布的脑梗死、原发性颅内压增高和非典型性头痛，强调脑静脉系统影像学在诊断中的作用。 　　临床遇到脑叶出血且原因不明者，或梗死病灶不符合脑动脉供血区分布者，应行脑静脉系统的影像学检查（Ⅰ级推荐，C级证据）。 　　临床拟诊原发性颅内压增高的患者，推荐脑静脉系统的影像学检查，以排除CVT（Ⅰ级推荐，C级证据）；而对于非典型头痛患者也推荐行脑静脉系统的影像学检查，以排除CVT（Ⅱa级推荐，C级证据）。 　　 CVT的影像学检查 　　影像学检查是CVT诊断的重要手段，分为几个阶段：首先CT或MRI平扫，其次CTV或MRV，最后选用DSA。对于病情稳定的患者，应在3～6个月后复查CTV或MRV。 　　临床怀疑CVT时可选择CT或MRI平扫，但CT或MRI阴性不能排除CVT。当CT或MRI阴性时，或虽然CT或MRI提示CVT但想进一步明确CVT的程度时，应行静脉血管检查（CTV或MRV）（Ⅰ级推荐，C级证据）。 　　CVT症状持续者、已开始治疗仍进行性加重者、或临床症状提示血栓播散者，推荐早期行CTV或MRV检查（Ⅰ级推荐，C级证据）。 　　有CVT既往史，出现新发症状提示CVT复发者，推荐复查CTV或MRV（Ⅰ级推荐，C级证据）；梯度回波T2敏感加权像与磁共振相结合，可提高CVT诊断的准确性（Ⅱa级推荐，B级证据）。 　　临床高度怀疑CVT的患者，若CTV、MRV不能确诊，推荐选用脑血管造影（Ⅱa级推荐，C级证据）。 　　对于病情稳定的患者，在确诊3～6个月后可复查CTV或MRV，以评估阻塞的皮质静脉或静脉窦的再通情况（Ⅱa级推荐，C级证据）。 　　关于急性CVT管理与治疗 　　这部分关注CVT合并症的处理，包括感染、视力下降、癫痫、出血等，合并症的处理得当与否与预后有很大关系。 　　CVT患者怀疑细菌感染时应接受合理的抗菌药物治疗，必要时对化脓性物质进行手术引流（Ⅰ级推荐，C级证据）。 　　CVT患者颅内压增高时，密切观测患者视力，若存在视力下降，应紧急处理颅内高压（Ⅰ级推荐，C级证据）。 　　CVT合并癫痫发作并有脑实质损害者，推荐尽早足量给予抗癫痫药物治疗，以防进一步癫痫发作（Ⅰ级推荐，B级证据）；CVT合并癫痫但无脑实质损害者，也应尽早抗癫痫治疗（Ⅱa级推荐，C级证据）；而对不合并癫痫的CVT患者，不推荐常规使用抗癫痫药物（Ⅲ级推荐，C级证据）。 　　CVT无论是否伴有颅内出血，均应立即使用抗凝药物，可选用肝素（需调整剂量）或低分子肝素（需根据体重确定剂量），之后用维生素K拮抗剂抗凝治疗（Ⅱa级推荐，B级证据）；CVT患者应被收入卒中单元治疗及预防并发症的发生（Ⅱa级推荐，C级证据）；CVT颅压增高者，可用乙酰唑胺；若视力进行性下降，其他治疗如腰穿、视神经减压或分流术也是有效的（Ⅱa级推荐，C级证据）。 　　在充分抗凝治疗下，病情仍恶化者，可考虑血管内介入治疗（Ⅱb级推荐，C级证据）。 　　严重占位效应导致的神经系统恶化者，或颅内出血导致的难治性颅内高压者，可以考虑去骨瓣减压术治疗（Ⅱb级推荐，C级证据）。 　　CVT即使CT/MRI提示脑实质损害，也不推荐使用类固醇药物，除非存在其他潜在疾病（Ⅲ级推荐，B级证据）。 　　关于CVT长期管理与复发 　　这部分包括三部分内容：血栓前状态的检验、继发性血栓及复发性血栓的处理，提出了抗凝的具体疗程和INR的目标值。 　　血栓前状态检验（包括蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏症、抗磷脂综合征、凝血酶原基因G20210A突变和凝血因