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营养支持治疗对机械通气患者肝功能影响 　　摘要：目的 对机械通气患者进行肠内营养或肠外营养支持治疗，比较患者胆红素，转氨酶，血清白蛋白，观察肠内营养和肠外营养支持治疗对接受机械通气治疗的患者肝功能的影响，并寻求防治肝功能损害的措施。方法 对112例机械通气患者随机分为肠内营养支持组（EN组）、肠外营养支持组（PN组）及肠外营养支持+丙氨酰谷氨酰胺组（PN+AlaGln组），EN组经鼻胃管或鼻空肠管给予能量，PN组经中心静脉给予能量，PN+AlaGln组经中心静脉给予能量+静脉注射丙氨酰谷氨酰胺0.3～0.4 g/Kg/d，观察三组患者治疗前后的血清白蛋白，谷丙转氨酶（ALT），胆红素变化，以评估肠内营养和肠外营养支持治疗对机械通气患者肝功能的影响。结果 EN组及PN+AlaGln组治疗后，肝功能损害低于PN组，（P0.05）。结论 在机械通气患者中，使用肠内营养支持治疗者及合用丙氨酰谷氨酰胺者比单纯使用肠外营养支持治疗者，肝功能损害减少。 　　关键词：肠内营养；肠外营养；丙氨酰谷氨酰胺；肝功能损害 　　营养状况迅速下降及发生营养不良是重症患者普遍存在的临床现象，并成为一独立因素影响重症的预后[1]。营养支持在ICU治疗中得到普遍重视，在临床实践中，肠内营养和肠外营养支持治疗均有可能出现一定并发症，对肝功能的影响就是其一。观察肠内营养和肠外营养支持治疗对重症患者肝功能的影响，对条件有限的基层医院的治疗工作中，有一定的参考的价值。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 研究对象和分组 2011年1月～2013年2月，在我院外科ICU住院的呼吸衰竭需机械通气患者112例，分为肠外营养组（PN组，40例），肠外营养支持+丙氨酰谷氨酰胺组（PN+AlaGln组，30例）肠内营养组（EN组，42例）。其中男性60例，女性52例；年龄22～76岁，平均年龄48岁；急性呼吸窘迫综合征29例，重型脑损伤23例，脑血管意外18例，慢性阻塞性肺疾病22例，肺挫伤9例，颈髓损伤6例，重症肌无力危象5例，符合以下条件：①无合并肝、肾衰竭；②既往无代谢性疾病及炎症性肠道疾病病史；③生命体征基本平稳。 　　1.2方法 三组患者均积极治疗原发病，维持水、电解质和酸碱平衡，控制感染。根据Harris-Benedict 公式推算每天的基础能量消耗（BEE），呼吸衰竭患者实际能量需求为BEE×校正系数（男1.16，女1.19）。PN组患者通过中心静脉置管予20%中-长链脂肪乳、18-氨基酸、复合维生素制剂、葡萄糖等进行肠外营养。PN+AlaGln组予PN基础上静脉注射丙氨酰谷氨酰胺（力太，华瑞制药有限公司生产）0.3～0.4 g/Kg/d。EN组患者留置鼻胃管或鼻肠管，采用24 h持续滴注的方式，用管饲泵均匀鼻饲瑞素肠内营养乳剂（华瑞制药有限公司生产），开始为20 mL/h，依患者耐受情况逐渐增加至80～125 mL/h。营养液以37℃左右为宜，同时辅以使用胃肠动力药。两组患者均连续接受至少10 d的营养支持治疗。 　　1.3观察指标 所有研究对象均于营养支持治疗前及治疗第5 d、第10 d采血测定血清白蛋白， ALT，胆红素。 　　1.4统计学处理 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P0.05）。在治疗后第10d，PN组患者ALT、胆红素水平较PN+AlaGln组及EN组患者增高，差异有统计学意义，（P0.05）。三组患者血清白蛋白治疗后第10d两两比较差异无统计学意义，（P0.05）。 　　3讨论 　　ICU患者病情危重，同时由于环境改变、创伤性检查、各种留置导管、机械通气产生人机对抗等，常需要镇静治疗，且机械通气患者多由于经口气管插管妨碍自主进食。有文献报道[2]，呼吸衰竭机械通气患者，多数在第6d后体内蛋白显著降低。蛋白质-能量营养不良的患者，大多伴有免疫功能不全，吞噬作用障碍，炎症反应降低。因此，营养缺乏会加重机械通气患者的病情，合理补充营养、增加能量供给，能改善呼吸肌的结构及功能，降低感染率，恢复正常的呼吸驱动力，提高机械通气患者脱机的成功率[3]。 　　在实际应用中，营养支持也可能带来新的问题，肝功能的影响就是其一，而PN可能通过以下机制造成肝损害：静脉营养成分失衡、门静脉血胰岛素/高血糖素比例增加、肠道缺乏刺激和足够的营养、肠道细菌过度生长、细菌及内毒素移位等[4]。导致肝脏的摄取、合成、转运、排泄等功能异常甚至障碍，由血清白蛋白下降、胆红素升高直观地反映出来。而本研究的PN组与EN组对比中，指标的变化，也支持上诉论断。在机械通气患者肠道功能障碍，机体无法接受肠内营养时，治疗上得采取肠外营养之际，如何预防肝功能损害，或减轻肝脏负担，或延缓肝脏损害的进展，成为ICU医师必须考虑的问题。由此引入护肝治疗是部分医师的治疗意见。而护肝治