农村老年急性尾炎诊治难点分析及对策50例.docVIP

农村老年急性阑尾炎诊治难点分析及对策50例 　　【摘 要】目的：探讨农村老年阑尾炎诊治难点及对策，便于综合评估。方法：对我院自2010年8月至2015年8月收治的50名老年急性阑尾炎进行分析.结果；本组收治患者50名，转诊三名，三名保守治疗，余手术治疗。12小时内就医仅四名，有三例72小时以上，一例选择手术，治愈。误诊两名，处理得当。术中发现变异阑尾两例，治愈。术后置两根引流管五例，两名术后切口感染，一月左右均痊愈。结论；农村老年急性阑尾炎患者就诊有自身特点，了解掌握其诊治过程中的难点、对策，有利于综合评估，有利于合理诊疗，有利于在农村合作医疗体系内，合理决定患者的就地手术或保守，会诊或转诊 中国论文网 /1/viewhtm　　在农村，急性阑尾炎患者多在基层医院首诊，随着老龄化社会到来，人均寿命增加，在新型农村合作医疗框架下，再次认识老年人急性阑尾炎诊治过程中的难点，对于农村老年阑尾炎患者的合理诊治有着现实意义。 　　一、一般资料： 　　我院自2010年8月至2015年8月共收治老年急性阑尾炎50名，三名转诊，除两名腹腔镜手术外，余均为剖腹手术，12小时以内就医仅四例，有三例72小时以上。其中三例保守治疗，好转。患者术后两例切口感染，门诊换药后痊愈，一例术后置引流管一月余后仍有较多淡黄色渗液流出，转至上级医院保守治疗十天后拔除引流管. 　　二、诊断难点及对策 　　1病史采集难；老年患者听力弱，记忆差，农村患者知识层次较低，多常年从事体力活动，表达欠清，常单独就诊，病史采集常不完整。精神因素方面，老人因担心家人责备或不重视等，常隐瞒病史，或反应夸张。故耐心细致沟通很重要，病史采集须系统，紧扣重点，去伪存真。 　　2就诊时间晚；由于子女外出打工或工作忙，农村患者家务农活多，多不能及时就诊，农忙期间、天气较差时尤甚。平时巡回医疗须多普及相关知识，做好村医培训工作。逐步规范上门服务，电话预约服务。 　　3症状体征不典型：老年患者痛阈高，而一些女性又较敏感，加之阑尾位置及疼痛体表投射点的变化，患者就诊主诉腹痛部位尤为多变。本组病例出现典型转移性右下腹痛患者仅18例。老年人普遍腹壁肌肉萎缩，而农村患者中部分长期从事体力劳动的或COPD患者腹壁肌组织又较丰富，又反应较差，症状，体征不典型，不平行。临床工作中须多提问，多体检，注重主观疼痛点、按压最痛点的仔细甄别。且避免反复按压、反复验试“反跳痛”，因患者难忍疼痛，易有抵触情绪，且易混淆。 　　4相关鉴别诊断较复杂；部分老年患者长期慢性腹痛疾病困扰，农村患者尤不重视正规治疗。长期便秘，多慢性腹痛；老年妇女慢性盆腔炎，慢性腹痛有里急后重感；右侧腹壁疝患者，反复突出胀痛不适，本组两例患者阑尾穿孔后脓液渗入疝囊内；结扎后遗症患者；另外胆囊炎、慢性胃病老年患者。 以上既是延迟就医原因，也给临床鉴别带来困难。4.2相关腹痛疾病较多：一例胰腺炎患者术中方证实；术后一周内又因右侧输尿管结石体外震波碎石一例。除了充分认识鉴别诊断的重要性，树立责任感，系统、细致的询问病史外，基层外科医生仍应充分运用现有的辅助检查，多会诊，降低医疗风险。 　　5是否手术及手术时机把握较难：5.1老年患者基础疾病较多，农村患者多未规范治疗，使手术耐受力下降，风险增加。本组三例因脑梗等基础疾病较重选择保守，十天左右均出院。5.2农村老年患者就诊相对较晚，病情较重，本组仅六例患者在12小时内就诊.单纯性阑尾炎三例.5.3农村老年患者因多种原因，多要求保守治疗，不易沟通.我们主张术前根据病史等，综合评估后能手术则积极手术.症状较重，全身情况允许的略超过72小时亦主张谨慎手术；有持续右下腹痛，不能用其它解释排除急性阑尾炎的，应密切观察或根据病情及时手术探查?z1?{；虽全身症状不重，转移前部位腹痛感仍未消失，但右下腹麦氏点压痛明显、局限的，亦可果断手术，因为漏诊阑尾炎导致阑尾穿孔所发生的并发症发生率及病死率远远高于切除正常阑尾者。?z2?{ 　　三、术中难点及对策； 　　1术中难点；1.1老年人部分有手术史，特别农村女性多结扎史，故术中粘连常见。1.2部分女性患者腹壁多脂肪，体力劳动者部分腹壁肌组织丰富，故腹壁较厚。1.3阑尾部位变化，变异，1.4阑尾多化脓、坏疽，穿孔早，特别根部化脓、坏疽的质脆，不易处理。 　　2对策；2.1麻醉充分；农村患者因费用问题，又考虑老年患者术中术后呼吸管理等，选择硬、腰麻.甚至局麻.本组仅各一例选择全麻、局麻.余均硬、腰麻，麻醉效果确切.2.2切口适度扩大；术中不追求小切口，不苛求腔镜手术.切口长约6-8cm，两例选择探查切口，利于暴露、探查、止血。2.3有序寻找阑尾：术中注意辨识结肠带，有序排除，冷静分析脓液汇集处，网膜包裹处，特别是手摸心会，对于异位阑尾尤为重要。本组一例老年浆膜下