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对新形势下地市级医疗保险管理几点思考 　　【摘 要】本文从地市级医疗保险管理的角度研究，分析了地市级医疗保险管理存在的问题，提出新形势下，医疗保险管理工作重心要以人为本，不断加快对医保的制度体系和管理体制的改革，使医疗管理规范化、制度化、现代化，提高医疗管理服务水平，提高医疗保险服务质量，树立医疗保险服务工作良好社会形象，推动医疗保险制度不断完善和发展的需要。 　　【关键词】保险；管理职能；思考 　　党的十六届六中全会对构建社会主义和谐社会作出了全面部署，强调要建设服务型政府，强化社会管理和公共服务职能。在新形势下，医保管理工作重心要以人为本，不断加快对医保的制度体系和管理体制的改革，使医疗管理规范化、制度化、现代化，提高医疗管理服务水平，提高医疗保险服务质量，树立医疗保险服务工作良好社会形象，推动医疗保险制度不断完善和发展的需要。 　　随着城镇居民基本医疗保险制度的全面推进和新型农村合作医疗保险制度的实施，医疗保险正在对医疗服务和医院产生深远而广泛的影响。医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。目前，地市级医疗保险管理工作的开展存在一定问题，笔者结合工作实践，就地市级医疗保险管理工作谈几点初浅的想法。 　　一、地市级医疗保险管理职能存在的问题： 　　1.地市级医疗保险管理机构设置不统一，名称定位不明，内设部门不规范，管理体制缺乏统一标准。管理人员配备严重不足；经办机构经费缺乏保障机制。在购买服务上无明确稳定的经费来源等问题。对所有发生的业务进行相关准备，使业务系统符合新一年的业务要求，存在部分具体工作被固定化，不能灵活运用系统的问题。 　　2.地市级医疗保险管理的信息化建设水平亟待提高，信息化建设问题已经成为制约地市医疗保险事业进一步发展的瓶颈。信息化建设水平决定着统筹地区医疗保险事业的发展势头，系统平台可以直接制约医疗保险事业的发展。如：佳木斯医疗保险系统是多年来经过不断升级维护系统运行基本稳定，基本能够满足佳木斯目前医疗保险工作的需要，但是，新医改对医疗保险事业发展提出了新的更高的要求，要求我们的工作职能要不断向区甚至社区延伸，实现百姓足不出社区就能完成缴费和生存验证等经办业务。目前的市级经办负担与区、社区经办负担严重失衡的矛盾，导致市级经办业务压力极大，几年来不断增加办公人员，也远远满足不了业务的需求。 　　3.工伤保险基金垫付问题。工伤保险基金支付项目增加，支付基数加大，基金出现预警。根据社会保险法第四十一条规定，未参保人员因工受到事故伤害后，所发生的工伤保险待遇和费用由工伤保险经办机构先行垫付，然后由经办机构追偿。但是目前地市级医疗保险管理来看，工伤保险还缺乏必要的追偿办法和手段，还无法实现行之有效追偿工作，这就将给工伤保险基金带来巨大的损失，后果是导致工伤保险基金的严重流失。 　　4.办公经费和人员严重不足。随着参保人数的不断增加，现有工作人员平均每人每天接待和处理业务在30人次以上，经办能力已经远远不能满足繁重的工作任务，尤其在服务质量上也很难满足服务对象的要求，且正式编制人员少，一些重要岗位又不能随意安排公益性岗位等人员。 　　5.医疗基金检查和案件查处存在困难。医疗保险待遇欺诈行为还时有发生，尤其是社保医疗刷卡方面存在的滥刷、盗刷和套现问题，说明还有一定的支付管理漏洞。 　　二、对地市级医疗保险管理职能的几点思考 　　1.新形势下的地市级医疗保险管理，要树立以参保人为中心的医疗保险管理服务理念，坚持以人为本，增强服务意识，夯实工作基础，提高办事效率，努力实现医疗保险管理规范化、信息化、专业化。 　　2.建立健全规章制度，逐步完善监管措施。履行职能，从参保范围、保险费用缴纳、帐户管理、保险待遇、管理和监督以及法律责任等方面进行严格规范；加强医疗保险基金监督制定出台专门的规章制度，逐步完善监管措施。 　　3.按章办事，依法监管。合理设置部机构和岗位，科学设定管理流程，规范管理服务标准，改进信息技术手段，严格执内部控制制度，并提高应急管理能力，设计新制度模式，管理方式防各种管理风险，确保医疗保险管理业务安全有序地运转。 　　4.加快推进基础工作标准化和规范化建设。进一步规范经办业务流程，简化程序，强化内控，推广一站式经办服务。总结部分地区开展医保经办服务ISO9000认证情况，实施ISO9000标准的应用推广工作。逐步建立药品、诊疗项目以及参保人员利用医疗服务信息的基础数据库，为制定医疗保险支付范围、标准和办法提供依据。规范联网数据报送工作，强化运行分析，提高数据质量。开展档案工作检查评比达标，推进业务档案数字化