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PAGE PAGE 2舟曲县扶贫攻坚项目入户规划—“农户调查”调查问卷居民所在地： 乡 村 社。 问卷统计编号：一 、家庭成员情况序号姓名与户主的关系性别年龄民族教育水平（年）健康水平职业收入（元/年）1户主23456二、家庭收入来源1、2010年种植业收入情况种类面积（亩）总产量（斤）销售量（斤）销售单价（元/斤）收入（元）备注粮食薯类经济作物其它按当年价格计算的总产值： 元销售总收入： 元2、2010年养殖业收入情况种类养殖数量（头/只）出售数量（头/只）收入（元）现存栏数量牛、驴、骡羊、猪鸡估计总价值： 元销售总收入： 元估计总价值： 元3、转移支付收入种类低保退耕还林粮食直补家电下乡收取礼金合计（元）金额（元） 4、其他收入，共计 元。其中，A做生意，收入 元；B跑运输，收入 元；C其他服务业，收入 元； D做加工，收入 元；5、打工收入： 元。以上家庭年总收入共计 元。三、2010年家庭支出共计 元 （一）生活支出总计 元。其中：1、2010年日用品消费（衣帽鞋、护肤品、洗涤用品等） 元2、2010年饮食消费情况（指外购肉、蛋、菜等） 元3、2010年外出交通费（包括自有交通工具的油耗、维修等） 元4、2010年通讯费（包括手机费、上网费等） 元 5、2010年医疗实际支出 元其中：指住院实际支出 元，住院报销比例约为 %6、2010年能源总支出 （包括电费、煤费、液化气费等） 元其中：用于冬季取暖的支出 元7、2010年人情（指婚、丧、嫁、娶等）支出 元8、2010年教育消费总支出（主要指孩子上学花费） 元（二）生产支出总计 元。其中：1、购买种子总费用 元2、购买化肥、农药总费用 元3、灌溉总费用 元4、机械投入（机耕、机播、机收等）总费用 元5、雇工费用 元6购买饲料、买仔猪、买疫苗等的总费用 元四、家庭主要固定资产状况 1、住房类型 A土木结构 B砖木结构 C砖混结构 D钢筋混凝土结构 E其它（请注明 ） 2、其他固定资产资产类型资产名称拥有数量资产类型资产名称拥有数量家用 电器电冰箱农用工具拖拉机洗衣机农用三轮车电视机播种机出行工具摩托车通讯工具固定电话自行车手机货车小汽车五、家庭经营基本情况1、农户承包地面积 亩。其中，水田面积 亩，旱地面积 亩，草地（场）面积 亩，林地面积 亩。租入土地 亩，租出土地 亩，租费约为每亩 元。2、家庭债权（别人欠自己） 元；家庭债务（自己欠别人） 元，其中银行贷款 元。六、扶贫开发需求根据你家庭实际情况，下列扶贫项目中，你最希望获得的是（添5项，按需求程度排序）：A修路；B修水利设施；C搞养殖；D农田水利建设；E劳务培训；F修村学；G建文化室；H危房改造；I获得扶贫贷款；J建沼气池；K农技培训；L建人畜饮水设施；M扩大经济作物种植；N异地搬迁；O建塑料大棚；七、您家庭生产生活中目前面临的最大的困难是什么？注：调查范围为每个行政村农户总数的30%。