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四肢骨折合并脾破裂行脾切除术后骨折内固定手术时机探讨 　　【摘要】 目的 探讨四肢骨折合并脾破裂行脾切除术后骨折内固定手术的时机。方法 7例四肢骨折合并外伤性脾破裂患者， 于脾切除术后7～10 d行骨折内固定手术， 观察患者治疗效果。结果 7例患者术后随访6～12个月， 其中6例患者无深静脉栓塞及肺动脉栓塞， 1例患者出现肺动脉栓塞， 7例患者内固定术后骨折全部愈合， 肢体功能恢复良好。结论 四肢骨折合并脾破裂行脾切除术后7～10 d行骨折内固定最为稳妥， 但仍不能完全避免深静脉栓塞及肺动脉栓塞的发生， 术后需要密切观察， 给予常规抗凝等措施， 避免并发症的发生或将并发症的损害降至最低。 中国论文网 /6/viewhtm　　【关键词】 四肢骨折；脾破裂；脾切除；内固定；血小板 　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.052 　　四肢骨折合并脾破裂患者在临床上复合伤中并不多见， 一般多存在休克， 随时可出现生命危险， 所以一经诊断必须立即输血、补液， 抢救生命， 行脾切除手术治疗， 脾切除术后再择期行四肢骨折内固定， 但脾切除术后患者血小板多持续升高达（300～900）×109/L[1]， 个别患者甚至1000×109/L， 患者血液呈高凝状态， 此类患者深静脉血栓形成可能性较高。近年来随着临床对深静脉血栓形成及静脉栓塞的认识不断加深， 骨科医生对于血液高凝患者的手术治疗较为谨慎， 脾切除术后血小板持续升高血液高凝状态可达数周， 而四肢骨折内固定手术时机原则上≤2周， 如何选择四肢骨折内固定手术时机， 临床尚无明确规定。本文选取7例四肢骨折合并脾破裂患者， 在脾破裂行脾切除术后7～10 d行四肢骨折内固定手术， 取得了良好的效果， 现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 选取2010年1月～2015年7月收治的7例四肢骨折合并脾破裂患者， 其中男5例， 女2例， 年龄20～61岁， 　　平均年龄（46.3±5.6）岁， 其中脾破裂合并锁骨骨折1例， 合并肱骨骨折1例， 合并尺桡骨双骨折2例， 合并股骨粗隆间骨折1例， 合并股骨干骨折1例， 胫腓骨骨折1例。7例患者均有失血休克表现， 其中6例入院时腹部彩超即发现脾破裂， 腹腔积液， 并有休克表现， 1例患者入院时腹部彩超未发现脾破裂， 因有休克表现， 给予补液、抗休克治疗， 但血压持续下降， 持续补液后血压暂可维持在收缩压≥90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 入院后第2天复查腹部彩超时发现脾破裂。全部7例患者一经确诊为脾破裂， 均立即急诊行脾切除手术治疗[2]， 术后7～10 d转入骨科疗区行内固定手术治疗。 　　1. 2 治疗方法 患者内固定术前及术后常规检查血常规、凝血功能、血浆D-二聚体、双下肢深静脉彩超多普勒。内固定术前患者血常规示血小板均有明显增高， 高达（647～795）×109/L， 凝血三项均正常， 血浆D-二聚体也明显高于正常， 高达1436～1900 μg/L， 7例患者均行双下肢深静脉彩超多普勒检查， 排除下肢深静脉血栓。 　　全部患者在脾切除术后7～10 d内行内固定手术， 锁骨骨折、肱骨骨折、尺桡骨双骨折行切开复位钢板内固定手术， 股骨粗隆间骨折行闭合复位股骨近端髓内钉（PFNA）内固定手术， 股骨干骨折行闭合复位髓内针内固定， 胫腓骨骨折患者胫骨给予闭合复位髓内针内固定， 腓骨给予保守治疗。术后第1天 　　常规给予皮下注射低分子肝素钠2500 U， 1次/d， 连用14 d， 预防深静脉血栓形成， 静脉滴注奥扎格雷钠80 mg， 2次/d[3]， 连用14 d， 预防血小板凝集。 　　本组所有患者内固定术后血小板仍持续增高， 其中股骨粗隆间骨折患者经闭合复位PFNA内固定手术后第7天血小板高达997×109/L， 该患者于内固定术后第8天诉呼吸费力， 胸部疼痛， 血氧饱和度90%， 血浆D-二聚体达2269.46 μg/L， 肺部CT血管造影（CTA）示：右肺下叶基底动脉干栓塞， 双下肢静脉彩超多普勒检查未能发现血栓， 诊断为肺动脉栓塞， 更改低分子肝素钠用法及用量为5000 U， 皮下注射， 2次/d， 连用1周， 同时口服华法林2.5 mg， 1次/d， 监测凝血， 用药期间保持国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0， 以此为依据调整华法林用量， 继续应用华法林至肺动脉栓塞后3个月。该患者于术后25 d痊愈出院。 　　2 结果 　　全部7例患者术后随访6～12个月， 其中6例患者无深静脉血栓栓塞及肺动脉栓塞， 1例患者出现肺动脉栓塞， 但无深静脉血栓， 经正规抗凝治疗， 患者痊愈， 全部7例患者内固定术后骨折全部愈合， 肢体功能恢复良好。