CT增强扫描及CTA在脑出血早期微创治疗中应用.docVIP

CT增强扫描及CTA在脑出血早期微创治疗中应用 　　摘要：目的：探讨CT增强扫描（CTE）及CT血管造影（CTA）在脑出血微创治疗中的价值。方法：86例脑出血经CTE或/和CTA检查后，在CT引导下选择避开较大的血管处直接定位，后行颅骨钻孔引流术，并进行定期CT随访观察；6例因发现严重动静脉畸形（AVM）或动脉瘤（AN）出血而放弃微创治疗，行开颅手术或保守治疗。结果：86例颅骨钻孔定位准确，引流量20～90ml，占血肿量的40～70%，其中3例因钻孔引流术后血肿扩大而行开颅手术。5例术后住院期间死亡（病死率5.8%）；81例术后3月内CT随访复查，血肿消失或大部分消失，最后遗留脑软化灶。术后6月随访生存良好者71例（良好率87.7%）。 结论： CTE和CTA有助于脑内血肿微创治疗病例的选择和定位，是一种安全可靠、有实用价值的方法。 　　关键词：脑出血 微创治疗 CT增强扫描（CTE） CT血管造影（CTA） 　　近年来CT引导下微创治疗脑出血的报道较多，但未见有关增强CT扫描（CTE）及CT血管造影（CTA）在脑出血微创治疗中病例的选择和定位的报道。近年来我们对86例早期脑出血患者在CTE及CTA检查后进行定位和穿刺治疗，另6例因发现严重动静脉畸形（AVM）或动脉瘤（AN）出血而放弃微创治疗，行开颅手术或保守治疗，取得满意疗效，现总结如下。 　　资料与方法 　　92例患者中，男54例，女32例，年龄18～72岁，平均年龄62.5岁。高血压脑内血肿84例，AVM6例，AN出血2例，均为急性出血形成的脑内单发血肿。92例中，基底节区68例，皮层或皮层下24例，其中16例破入脑室系统，血肿量约为25～90ml，平均45.6ml。神经功能缺损程度评分根据美国国立卫生研究院卒中量表，术前NIHSS评分为5～23分，平均12.6分。 　　本组86例发病距手术时间为6～48小时，均采用CT下直接定位法，同时考虑选择避开重要功能区初步确定血肿的穿刺部位，先用胶布粘金属粒初步定位和用龙胆紫和碘酒进行初步标记穿刺点，后采用自动高压注射器经前臂静脉注射非离子型造影剂欧乃派克80～100ml行CTE或/和CTA检查，CT机GE Lightspeed 16层螺旋CT和Highspeed单层螺旋CT，为了避开穿刺部位较大的血管，根据CT图象上较大血管的走向与分布或畸形血管对初步确定的穿刺点作轻微调整以确定最终的穿刺点及穿刺深度和角度，6例因发现严重AVM或AN出血而放弃微创治疗，行开颅手术或保守治疗。术时根据CT定位行消毒和颅骨钻孔，尽量先吸除血凝块，对吸除或排出血凝块较好者直接拔除锥颅针；对吸除或排出血凝块较差者放入带有2个侧孔的硅胶管（12～14号）于血肿腔内引流，术后1～1天复查CT观察血肿的变化及溶解吸收情况，根据CT上血肿的变化决定是否调整引流管的位置、尿激酶的使用及预计拔管时间等，CT证实血肿明显缩小后拔管。手术前后辅以脱水降颅压、支持及防治并发症等治疗。术后根据血肿情况行定期CT复查。 　　结果 　　86例颅骨钻孔定位准确，引流量20～90ml，平均46ml，占血肿量的40～70%，术后NIHSS评分为3～24分，平均8.5分，其中3例因钻孔引流术后血肿扩大而行开颅手术。本组5例术后住院期间死亡（病死率5.8%），死亡原因为血肿扩大或再出血致脑干衰竭2例，急性肾功能衰竭2例，多器官功能衰竭1例；术后6月随访生存良好者71例（良好率87.7%）。本组81例生存患者于术后CT随访复查，血肿逐渐缩小或大部分消失，最后遗留脑软化灶。 　　讨论 　　原发性脑出血的最主要原因为高血压脑内细小动脉硬化，此外，导致血管壁薄弱的其他疾病，如AN、AVM等，也可引起脑出血，脑出血后形成脑内血肿。近年来CT引导下微创治疗脑出血国内外的报道较多，因其操作简便、创伤小且安全等优点，尤其适应于年老体弱、伴其他并发症者或中等大小血肿且病人一般情况较好者。但CT引导下微创治疗脑出血有可能造成较大脑血管及分支处的损伤，脑内血肿造成的血管受压移位又增加了穿刺治疗时血管损伤的可能，如大脑中动脉损伤可继发脑出血或脑缺血，而明显畸形血管或动脉瘤的损伤可能加重出血，甚至导致死亡。目前最有效的方法是脑出血微创治疗前使用血管造影筛查是否存在明显畸形的血管或AN者，以及术中选择避开较大脑血管及分支处穿刺。DSA不适合脑出血急性期的检查，且与CT定位层面不能直接关联。近年来随着CTA技术的发展，使脑出血治疗中更好选择微创治疗的病例和确定理想穿刺点成为可能。 　　近年来我们在原CT引导下微创治疗技术的基础上，对86例拟行微创治疗的早期脑出血患者在CTE或/和CTA检查后在进行定位和穿刺治疗，同时避开重要的脑内结构及较大或畸形血管，穿刺准确率达100%，取得较满意的疗效。目前临床应用的非离子