上海三级综合医院.doc

上海市医院等级评审申报书医院名称 医院等级 拟申报等级 上级主管部门 所属高等院校 二○ 年 月（单位盖章）填写说明一、本申报书供上海市医院等级评审使用。二、申请评审医院根据本申报书要求，认真填写，内容真实。三、申报书打印字体选用小四号宋体，打印纸张选用A4纸。四、医院对照所申报等级的医院等级评审标准填写“医院自我评价”部分。第一类指标自评结果为是否通过，如未通过请列出相应项目，如有亮点或问题亦请说明。第二类指标填写自评分，如有扣分，请说明原因。第三类指标按改进医院服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进和医院管理逐章填写自评分，并根据情况列出亮点，如有扣分，请在“存在问题”栏目说明原因。第四类指标（技术水平）按申报的重点专科和一般专科分别列出自评分，并简要说明扣分原因。五、申报书报送纸质版二份和电子版一份。纸质版必须与电子版一致，并请加盖医院公章。电子版通过网络递交。六、本申报书制订单位为上海市医院综合评价（评审）中心，可从上海市医院协会网站—上海市医院综合评价（评审）中心网页下载（ HYPERLINK ）。七、评审中心咨询电话E-mail: HYPERLINK mailto:shyypjzx@163.com shyypjzx@163.com，联系人：臧兰玲。 一般情况医院名称第一冠名 第二冠名医疗机构执业许可证 登记号最近校验日期有效日期院 长姓 名最高学历任现职时间与高等院校所属关系 □附属医院 □教学医院 □无所有制形式 □公立 □民营 □合资医疗机构类别 □综合性 □专科 目前等级 □三级甲等 □三级乙等 □二级甲等 □二级乙等 □一级 □未定等级申报评审缘由 □复评审 □等级提升 □确定等级核定床位数 开放床位数医院地址 分部地址 联系电话 E-mail邮编 传真医院评审具体负责人 职 务职 称手 机医院评审联系人职 务职 称手 机二、医院自我评价第一类指标－必备标准自评1. 自评结果 □ 通过□ 不通过 项目 2. 亮点说明3. 存在问题第二类指标－准入标准自评自评分 分情况说明 第三类指标－基本标准自评 总得分 分改进医院服务管理自评分 分2. 亮点 3. 存在问题（二）患者安全目标1. 自评分 分2. 亮点 3. 存在问题（三）医疗质量管理与持续改进1. 自评分 分2. 亮点 3. 存在问题（四）护理质量管理与持续改进1. 自评分 分2. 亮点 3. 存在问题（五）医院管理1. 自评分 分2. 亮点 3. 存在问题第四类指标—技术标准自评1. 自评分 分重点专科自评结果分别为： 科： 分 科： 分 科： 分 科： 分 科： 分一般专科自评结果分别为： 科： 分 科： 分 科： 分 科： 分 科： 分 2. 情况说明三、医院申报意见院长签字：医院盖章日期：四、上级主管部门意见盖章日期：五、上海市卫生局审核意见盖章日期：