1例咯血合并肾病综合征老年患者药学监护.docVIP

1例咯血合并肾病综合征老年患者药学监护 　　[摘要]1例78岁男性患者，因“咯血一天”入院，诊断为肺部感染，肺癌？，慢性支气管炎，肾病综合征等。入院后先后给予哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、阿奇霉素抗感染；氨溴索祛痰治疗。治疗期间，因患者重度肾功能损害及出现兴奋、失眠的不良反应，建议调整溶媒量并调整抗菌药物。重点监测哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星的不良反应，定期监测肾功能，并对患者进行用药教育。治疗11天后，患者病情稳定出院。 　　[关键词]咯血；肾病综合征；药学监护 　　 　　支气管咯血是呼吸系统疾病常见的临床表现之一，小量咯血通常因炎症或肿瘤破坏支气管粘膜或病灶处毛细血管，导致血管破裂或通透性增加。但患者多因为精神紧张、恐惧而咳血不止。当患者合并肾病综合征时，由于肾功能损伤严重，多数经肾脏代谢的药物需要严格筛选并控制用量。本文针对1例咯血合并肾病综合征患者的药学监护进行总结与分析，以期为该类疾病的临床药学工作提供参考。 　　1 病例资料 　　患者，男，78岁，因“咯血一天”入院治疗，患者在无明显诱因下出现痰中带血，无血凝块，无大口咯血，次日晨再次咳出血痰一口，咯血量小，此后未再出现咯血。既往患有慢性支气管炎30余年，高血压病20余年，平素口服缬沙坦、硝苯地平治疗，血压控制良好，11年前行“结肠癌手术”，肾病综合征一年，未正规治疗。门诊以咯血原因待查，慢性支气管炎，肾病综合征收住院。入院后查体：T 37.3℃，P 85次?分-1，R 18次?分-1，Bp 120/60mmHg（1mmHg=0.133KPa），神清，精神萎，两侧语颤对等，无胸膜摩擦感，右下肺呼吸音低，左下肺呼吸音粗，未及干湿?音。ESR 125mm?h-1，胸部CT示：两肺门影增大伴右上肺及左下肺阻塞性改变，左下肺小结节，两侧胸腔积液。入院完善相关检查，进一步明确诊断，予抗感染，化痰等对症治疗。 　　2 主要治疗经过 　　患者入院后给予哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星抗感染，氨溴索祛痰。入院第2天，患者晚夜间兴奋、失眠，停用莫西沙星，并加用阿奇霉素。入院第3天，B超定位下行胸腔穿刺引流胸水400ml。Cr 154.2umol?L-1、BUN 8.66mmol?L-1，哌拉西林他唑巴坦溶媒??由100ml调整为50ml。入院第7天，患者未再咯血，右下肺呼吸音减弱，胸水引流量已经减少，胸水常规细胞计数2000?mm-3，李凡他试验阳性，胸水生化示总蛋白35.2g?L-1；肿瘤标记物正常；尿常规检查尿蛋白、尿隐血阳性。根据患者病情及实验室检查结果，肿瘤可能大，与患者家属交代病情后，入院第11天，患者无不适主诉，要求出院。详细药物治疗见表1. 　　表1. 住院期间患者的主要用药方案 　　治疗目的 药物 用法用量 用药时间* 　　抗感染 哌拉西林他唑巴坦 4.5g，q8h，ivgtt D1~11 　　 莫西沙星 0.4g，qd，ivgtt D1 　　 阿奇霉素 0.5g，qd，ivgtt D2~11 　　祛痰 氨溴索 90mg，qd，ivgtt D1~10 　　抗高血压 缬沙坦 40mg，qd，po D1~11 　　 硝苯地平控释片 40mg，qd，po D1~11 　　注：*以入院第1天为D1，依此类推 　　3药学监护 　　3.1初始抗感染药物的选择 　　患者咯血量不多，结合胸部CT左下肺有阻塞性改变且有胸腔积液，最先考虑到的是肺部肿瘤、结核导致咯血。进一步行肿瘤标志物、痰找脱落细胞，行PPD试验、结核抗体等检查有助于鉴别诊断。患者有咳痰症状，CT表现有阻塞性改变，也有痰栓的可能，堵塞肺叶或段通气。经验性用药主要针对细菌感染，患者基础有慢性支气管炎疾病，既往用药较多，此次入院ESR明显升高，住院后需要加强抗感染治疗，对于既往有基础肺部感染性疾病老年患者推荐使用β内酰胺类（/酶抑制剂）、大环内酯类或呼吸喹诺酮类[1]。经验性选用哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星联合抗感染。哌拉西林他唑巴坦广谱抗菌，针对肺部感染常见的革兰阴性菌效果较好；莫西沙星肺部组织浓度高，广谱抗菌，对非典型病原体以及产β内酰胺酶的菌株效果较好。两者合用基本覆盖肺部常见病原菌。患者入院后先稳定患者情绪，予以经验性抗感染治疗，在治疗过程中明确咯血病因、胸部CT肺部阻塞以及胸腔积液原因。咯血病人或有出血倾向患者抗感染选药应避免选用对凝血功能有影响的抗菌药物，如头头孢哌酮等[2]。哌拉西林他唑巴坦对凝血功能无影响；莫西沙星虽有血小板减少的不良反应，但临床较为少见。 　　3.2 肾功能异常时的药学监护 　　患者既往肾病综合征，肾功能差，入院生化检查Cr 154.2umol?L-1、BUN 8.66mmol?L-1，两项指标均升高，需要监测肾功能情况。肾功能减退时尽量避免使用经肾脏代谢的