新型农村合作医疗最优结算方式财务分析(2015年11期).docVIP

新型农村合作医疗最优结算方式的财务分析（2015年11期）? ? ??【作者】?马青牧；?? ? ??【机构】?长春中医药大学附属医院；?? ? ??【摘要】?新型农村合作医疗结算方式的选择对于农合资金运用效率的发挥具有重要意义,本文从新农合最优结算方式的界定思路出发,分析比较了现存的几种结算方式对新农合各相关主体利益的影响,并对最优的新农合结算方式提出建议。?更多还原? ? ??【关键词】?新型农村合作医疗；?结算方式；?财务分析；?? ? ??【正文】摘自 HYPERLINK mailto:http:/ 中国乡镇企业会计2015年11期，本网整理如下。? ? ??新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济的制度。新农合制度作为具有中国特色的社会保障体系的重要组成部分，自2003年在全国部分县（市）试点以来，至今已逐步实现基本覆盖全国农村居民。这项制度的建立和完善在保障农民获得基本医疗卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫现象，促进农村经济发展和社会稳定、构建社会主义和谐社会等方面发挥了积极的作用。但受我国社会主义初级阶段的宏观经济规模的制约和城乡二元经济体制的限制，新农合还存在着运营资金匮乏、保障水平低等问题。新农合的结算方式对于有限资金的分配具有重要的杠杆作用。选择最佳的农合基金结算方式,对于合理有效的利用农合基金，控制费用增长，提高服务质量，平衡新农合各相关主体的利益冲突,促进新型农村合作医疗的可持续发展具有极其重要的意义。新农合结算方式改革将成为当前推进新农合制度建设的重点。? ? ??一、新型农村合作医疗最优结算方式的界定? ? ??（一）新农合各相关主体的目标倾向从经济学角度看,新农合的结算方式的最终确定是各相关利益主体相互博弈的结果。其相关利益主体主要包括三方面：医疗服务需求方———农合患者；医疗服务提供方———定点医疗机构；中间管理方———代表政府的农合管理机构。以上三方的关系参见下图：这三方追求的利益目标各有倾向性。农合患者自然是追求多得医疗服务少付费，对医疗服务购买的扩大与费用补偿比例的提高呈正向变动，与医疗服务费用的提高呈反向变动。当农合管理机构通过对医疗机构的费用支付完成对患者间接费用补偿时，由于定点医疗机构会因为结算方式的不同而为农合患者负担一定比例的医疗费用，它会考虑在赚取医疗服务费收入和负担费用之间的均衡，医疗机构的利益目标是尽可能多增加收入，少为患者负担费用。而农合管理机构的目标则是以最小的费用支付来换取对于农合患者最高的医疗服务水平。? ? ??（二）界定最优农合结算方式的思路正是由于新农合各相关利益主体的目标倾向各有不同，所以在确定最优农合结算方式时就要综合考虑各方的利益需求，而不是仅以农合管理机构的目标作为唯一指标，那样容易挫伤定点医疗机构参与新农合建设的积极性，而对于无利可图或者微利的农合患者产生厌弃；同时也不能无限度地满足农合患者的医疗需求，造成有限的农合资金的低效率利用和浪费。最优农合结算方式应该充分兼顾各方利益需求，发挥政策导向作用，平衡和协调利益在三方之间的流动，最终实现新型农村合作医疗的根本政策目标。? ? ??二、新型农村合作医疗最优结算方式的选择? ? ??（一）现存可选的农合结算方式? ? ??1.按服务项目付费，是指不同的服务项目事先有既定的价格,病人在接受医疗服务后,按照实际发生的医疗服务种类、数量、价格等对医疗机构进行费用支付,然后由农合管理机构按照服务协议定期审核定点医疗机构发生的费用，并定期对病人或定点医疗机构进行结算。这种结算方式属于后付制，是最传统的医疗结算方式，医疗保险起步阶段通常都采用这种付费方式。2.总额预算制，是指由农合管理机构与定点医疗机构通过协商，确定某一定点医疗机构一定时期内（一年或一季度)的预算总额,农合管理机构随后在向医院支付费用时,不论实际医疗费用发生多少,都以这个预算数作为支付的最高限度来强制性地控制支付,而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗服务。这种结算方式属于典型的预付制。3.按病种付费，起源于美国，又称为按疾病诊断分类定额预付制，是指根据国际疾病分类法将住院病人的疾病按诊断分为若干组,每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干组,分别对每一组的不同级别定价,按这种价格向医院一次性支付，也是一种预付制。4.按服务单元付费制，是指农合管理机构按照预先确定的住院床日费用标准来支付住院患者每日的费用，按照按预算规定的每次费用标准支付门诊患者费用的方式。5.按人头付费,是指经办机构根据医务人员提供服务的人数,向医疗机构支付固定的费用,医疗机构则向患者提供合同规定内容的医疗服务。一般有两种操作方式：一是根据医疗