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见证取样送检委托书 工程名称：长沙县暮云镇南托垸浸没影响渠系疏浚工程建设单位：长沙县暮云经济技术开发区管委会施工单位：益阳市水利水电建设有限公司监理单位：湖南省经建工程监理有限责任公司设计（勘察）单位：岳阳县水利水电勘测设计院产品名称（如钢筋、水泥等）水泥中砂卵石试验项目：材质试验材质试验材质试验规格型号：P C 出厂批（炉、编）号：进场批量：（吨、个、件）200T400m3400m3有无出厂质量证明书有出厂质量等级32.520～40mm取样日期2015.1.192015.1.192015.1.19生产厂名碧螺水泥三兴砂石基地委托单号样品编号代表部位（层次、轴线）垫层、砌体、护坡、墙身、护壁样品重量样品单件数1组1组1组取样人签名见证人签名收样人签名委托单位（章）：检测单位（章）： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日注：本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名