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下颈椎骨折脱位的处理周 方 北京大学第三医院骨科 100083 ? 脊髓损伤的描述 残疾：丧失日常生活能力 截瘫：胸髓以下运动、感觉功能障碍 四肢瘫：颈髓以下运动、感觉功能障碍 脊髓休克：损伤平面以下感觉 , 运动与反射 ( 深浅反射 ) 全失 , 肌张力低下损。伤平面以下 出现肛门反射 , 或阴茎海绵体反射 , 或腱反射 , 是休克恢复的最早表现 不全瘫：损伤平面以下感觉 , 运动部分丧失 完全瘫：损伤平面以下感觉 , 运动完全丧失 发生率 颈椎外伤占整个脊柱外伤的 50 ％以上 所有钝性创伤的 2 ％～ 6 ％ 10 年近 400 例－北医三院 十大错误 1. 误把神经原性休克当成低血容量性休克治疗 2. 错过早期激素治疗时机 3. 鞍区感觉及括约肌功能未查 4. 因做 MR 及 CT 而未能快速复位 5.X － RAY 检查不充分，范围不够 6. 脊髓损伤被其他脏器损伤所掩盖 7. 漏诊其他部位的脊柱损伤 8. 卧硬板床时间过长，翻身不及时 9. 颅骨牵引用于颅骨骨折的病人 10. 颅骨牵引用于牵张型损伤 早期处理 吸氧：面罩吸氧，浓度 40 ％ PaO2 100 ， PaCO2 ＜ 45 气管插管： PaO2 ／ PaCO2 ＜ 0.75 抗休克治疗，血压＞ 90/60mmHg * 治疗错误可导致肺水肿、 ARDS!药物治疗 : 继发性脊髓损伤 8 ～ 72h 1. 甲强龙：首次剂量 30mg ／ kg ， 15 分钟 ＜ 3hrs,5.4mg ／ kg ／ hr × 24hrs, ＞ 3hrs ＜ 8hrs, 5.4mg ／ kg ／ hr × 48hrs, 2.GM-1: ＜ 72hrs, 100mg ／ d × 18 ～ 32d 影像学检查 32117 例创伤／ 740 例颈椎外伤／ 34 例漏诊／ 10 例不可逆性脊髓损害，最常见原因是 X 线 检查不充分及读片错误 创伤病人颈椎拍片指征 有神经损害症状及体征 颈部疼痛 其他部位严重外伤 服用酒精、毒麻药品 精神病人 意识丧失 影像学检查（ MR) 术前常规检查 , 可决定手术方式 间盘或韧带损伤 脊髓信号改变 无骨折脱位型颈脊髓损伤 颈胸段骨折脱位 复位－目的 降低手术复杂程度， 稳定脊柱， 防止神经损害加重， 改善神经功能 复位－时机 脊髓完全损伤或无损伤－可以延迟复位 不全损伤－ 6 小时内复位 最佳脊髓恢复时间－伤后 3 － 6 小时 2 小时内复位可显著改善脊髓功能 复位－床旁快速牵引复位 重量 5kg ＋ 2.5kg ×脱位节段 , 每次增加 2.5kg , 间隔半小时拍片至完全复位 总重量一般为 20 ～ 25kg , 最多可达 65kg 或体重的 70% 病人痛苦、恐惧 复位时间长 , 重量大 成功率低 23%(Rorabeck)-47%( 北医三院 ) 复位－全麻下牵引复位 起始重量 5kg ，每次增加 2.5kg , ，间隔 5 分钟透视至完全复位 重量 5 － 16kg 需要麻醉、 C － arm 及神经电生理监测 时间短、重量轻，无痛苦恐惧感 成功率高 97 ％（北医三院） 复位后可立即施行手术 脊柱外伤的治疗目的 防止在检查和治疗过程中加重损伤 迅速判断已知和潜在的脊柱损伤 为脊髓恢复创造最佳条件 维持脊柱力线 减少脊柱活动度的丢失 保持脊柱的稳定性 创造良好的康复条件 手术指征 脊髓或神经根功能损害 不稳定骨折 不稳定评分 前方结构损伤 2 后方结构损伤 2 椎体滑移≥ 3.5mm 2 成角≥ 11 ° 2 脊髓损伤 2 神经根损伤 1 椎间隙变窄 1 * 大于 5 分 = 不稳定 不稳定的判断 椎体滑移≥ 3.5mm 成角≥ 11 ° 椎体高度丢失≥ 25 ％ 椎间盘损伤 任何形式的脱位 双侧关节突、椎板、椎弓骨折 后方韧带结构损伤伴前方或后方骨性结构损伤 分类－屈曲压缩型（泪滴样）骨折 Ⅰ度：椎体前缘变钝，上终板损伤，后方（－） Ⅱ度：椎体前放高度丢失，上、下终板损伤 Ⅲ度：椎体压缩骨折伴纵裂 Ⅳ度：椎体压缩骨折并向后移位＜ 3mm Ⅴ度：椎体压缩骨折并向后移位＞ 3mm ，后方韧带结构损伤 分类－垂直压缩（爆散）型骨折 Ⅰ度：上或下终板骨折 Ⅱ度：上、下终板均骨折伴纵裂，无移位 Ⅲ度：爆散骨折，向椎管内移位 分类－伸展压缩型骨折Ⅰ度：单侧椎弓骨折 Ⅱ度：双侧椎板骨折，无其他结构损伤 Ⅲ度：双侧椎弓骨折伴单侧或双侧椎板、关节突骨折，椎体无移位 Ⅳ度：Ⅲ＋椎体部分前脱位 Ⅴ度：Ⅲ＋椎体完全脱位 分类－屈曲牵引型（脱位）骨折 Ⅰ度：小关节半脱位，后方韧带结构损伤 Ⅱ度：单侧小关节脱位，椎体脱位＜ 50 ％ Ⅲ度：双侧小关节脱位，关节对顶，椎体脱位≈ 50 ％ Ⅳ度：双侧小关节脱位，椎体完全脱位 分类－伸展牵引型骨折 Ⅰ度：前方韧带结构