肝性脑病-Hepatic Encepalopathy.ppt

左旋多巴：?兴奋性递质多巴胺不能透过血-脑屏障，而其前体左旋多巴却能透过进入脑组织。在理论上大剂量左旋多巴可补充正常神经递质，竞争性地排斥假性神经递质。 抑制假神经递质： 支链氨基酸(BCAA）是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等为主的复合氨基酸 口服或静脉输注以BCAA为主的氨基酸混合液，竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，可纠正氨基酸代谢不平衡，抑制大脑中假性神经递质的形成。目前有关BCAA在治疗HE方面的确切疗效尚需深入研究，但其可以安全地用于HE患者营养的补充。 （六）其他 微生态制剂：包括益生菌、益生元和合生元，它们可以促进宿主肠道内有益细菌群如乳酸杆菌的生长，并抑制有害菌群如产脲酶菌的生长；可以改善肠上皮细胞的营养状态、降低肠道通透性，从而减少细菌移位和内毒素血症的发生，并可改善高动力循环状态；还可减轻肝细胞的炎性反应和氧化应激，从而增加肝脏的氨清除。 乙酰左旋肉碱通过增加能量代谢产能以降低血氨水平,而氨中毒假说的重要机制是氨干扰能量代谢。 HE患者大脑基底神经节有锰的沉积，驱锰药是否有效尚需进一步研究。 阿卡波糖最初用于治疗糖尿病。一项研究显示阿卡波糖300 mg／d治疗8周可降低伴有2型糖尿病的肝硬化患者l级和2级HE的血氨水平。不良反应包括腹痛、胀气和腹泻。 (七)其他辅助治疗方法 人工肝 用分子吸附剂再循环系统（molecular absorbent recycling system MARS）可清除HE患者体内毒物，提供正常的由肝合成的物质 提供肝细胞再生的条件和时间，赢得时间作肝移植 尤其适用于急性肝功能衰竭患者 分为非生物型、生物型及混合型三种 非生物型人工肝以解毒为主，生物型人工肝以培养肝细胞为基础 目前用于辅助治疗HE的主要是非生物型，包括血液透析、血液滤过、血浆置换、血液灌流、血浆吸附等方式。这些治疗模式在不同程度上有效清除血氨、炎症因子、内毒素及胆红素等，改善肝衰竭患者HE症状。 补充肝细胞生长因子 幼年动物肝脏提取肝细胞生长素(PHGF)促进肝细胞再生 促肝细胞生长因子 肝移植 治疗各种终末期肝病，严重和顽固性HE为指征。 肝细胞移植?：用人的肝细胞通过门静脉或肝内移植，也可作脾内移植，移植的肝细胞有正常的形态，能分泌胆汁并表达白蛋白mRNA,可存活，并具有合成功能，移植后肝细胞研究表明肝细胞能移植、扩增，对慢性肝功能不全的患者提供代谢支持。 需要大量肝细胞，目前尚不能广泛用于临床。 ? 正位肝移植：?由于移植手术技术的进步和抗排异技术的发展，肝移植的生存率明显提高，但供体不足仍然是目前的主要困难之一。 堵塞或减少门体分流 TIPS术后引起的HE是暂时性，改善肝功能、增加尿量、清除肠道淤血后HE自愈。 对于门体分流性难治性肝性脑病，介入(钢圈或气囊栓塞)或手术、永久或暂时 肝硬化门静脉高压所致严重的侧支循环开放， TIPS+曲张静脉介入断流术，阻断异常的肝外门体分流。 重度HE 置于重症监护病房：严密监护，积极防治各种并发症 维护有效的循环血容量，保证能量供应，避免缺氧 监测电解质、血糖及保持酸碱平衡 保持呼吸道通畅及减少能量消耗 保护脑细胞功能，防治脑水肿 防止出血、感染与休克 预防和治疗肾功能、呼吸和心力衰竭 腹膜和血液透析 MHE的治疗 调整饮食结构，适当减少蛋白的摄入量 乳果糖、乳梨醇 综合评价 对已发生的HE，在去除诱因的基础上首先选用药物治疗。药物选用原则为：先选用价格便宜、副反应小者，如口服乳果糖、乳梨醇等保持大便通畅（每日2～3次软便），降低血氨。单用乳果糖或乳梨醇无效者可加用利福昔明，以期获得协同作用。对蛋白质耐受差者可给予支链氨基酸治疗以恢复正氮平衡，并调节氨基酸代谢紊乱。氟马西尼因价格昂贵且疗效不肯定，建议在上述药物治疗无效时选用。若患者对所有药物均无效，且无手术禁忌证，可根据患者情况及医院条件选用门体分流栓塞术或肝移植术。 疗效标准 一、治愈? 神志清楚，性格、行为恢复正常，扑翼样震颤消失，实验室指标正常。??? 二、好转? 神志明显好转，但不巩固，实验室指标好转但未达正常水平。??? 三、未愈? 神志、体征及实验室指标无好转。 预后 取决于肝细胞衰竭程度 诱因明确，且容易消除者，预后较好 肝功能良好，作过分流手术，由于进食高蛋白引起的门体分流性脑病，预后较好 有腹水、黄疸、出血倾向患者提示肝功能差，预后差 爆发性肝衰竭所致HE，预后最差 预防 1．加强对患者及家属有关HE／MHE的知识教育，了解MHE的潜在危害，熟悉HE／MHE 的诱发因素，尽可能避免包括高蛋白质饮食在内的各种诱因。对于有肝硬化和门一体分流、曾发生过HE的患者，应在医师指导下调整蛋白质饮食及使用利尿剂。指导家属注意观察患者性格及行为变化，以便早发现、早治疗。