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制作：第五小组 关于疼痛 一、疼痛的概述 疼痛：是与现存或潜在的组织损伤有关或可用损伤来描述的一种不愉快的感觉和情绪体验。 要点：1.疼痛与损伤 2.疼痛是一种多维度的病理生理状态 有关疼痛的基本概念 1.痛阈 受试者首次报告引起痛觉的最小刺激量 2.痛耐受阈 受试者由于疼痛将刺激除掉或要求停止刺激时的最小刺激量 3.痛觉过敏 对伤害性刺激产生过强的疼痛反应 分为原发性痛觉过敏和继发性痛觉过敏。 4.痛觉超敏，或称痛性感觉异常 在非伤害性刺激作用下产生痛觉 5.诱发痛 痛觉过敏和痛觉超敏，均由刺激所诱发，统称为诱发痛 6.自发痛 在没有可见的刺激条件下产生的疼痛 7.神经源性疼痛 由中枢或外周神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征，通常包括自发痛和诱发痛 8.中枢性疼痛 由于中枢神经系统本身伤病所造成的自发痛和对于外加刺激的过度疼痛反应，包括一种不愉快的触物感痛 9.急性疼痛和慢性疼痛的区别 二、疼痛的生物学基础及其调控 1.痛感受器 游离神经末梢是主要的痛感受器 广泛分布于皮肤、角膜、血管壁。 2.疼痛传导通路 （1）新脊髓丘脑束 （2）旧脊髓丘脑束 （3）旁中央上行系统 （4）背索多突触系统 （5）内脏痛的传导通路 3.疼痛调控 由新脊髓丘脑束构成的传导快痛的特异传导通路与由旧脊髓丘脑束构成的传导慢痛的非特异传导通路间的功能和作用是相辅相成的。 三、痛觉学说 关于疼痛的发生，有特异说、形式说、感觉相互作用学说、疼痛的情感学说和闸门学说等多种学说。目前国内外多数学者同意由R.Melzack和P.D.Wall提出的闸门控制学说。 四、疼痛的临床分类 临床上可以根据疼痛的病因、病机、病程以及疼痛的程度、部位等进行不同的分类。 1.分类方法 按刺激源的性质分：机械性、温度性及化学性疼痛； 按病因分：原发和继发；炎症性和非炎症性；恶性肿瘤和非恶性肿瘤痛 按发病机理分：生理病理性和精神心理性疼痛； 按病情分：急性和慢性痛； 按疼痛感觉分：快痛（刺痛、锐痛）、慢痛（延缓痛，钝痛）、顽固性痛等； 按情绪反应分：有快感的、不愉快的和痛苦的痛； 按疼痛程度分：轻痛（微痛、隐痛）、中度痛（切割痛、烧灼痛）、重度痛（绞痛）、极度痛（剧痛，惨痛）； 按时间分：一过性、间断性、周期性、持续性等； 按机体部位分：躯体性痛（表面痛）、内脏痛（深部痛）； 按神经系统分：中枢神经痛、周围神经痛、自主神经痛； 按疼痛的表现形式分：原位痛、牵涉痛、反射痛、转移性痛。 2.疼痛的类索引 3.慢性疼痛的常见病种 慢性腰腿痛、下背痛、颈肩痛；神经痛：如三叉神经痛、带状疱疹后痛、周围神经损伤后疼痛；偏头痛；灼痛：幻肢痛和截瘫幻觉痛；晚期癌痛等。 4.慢性疼痛的特点 （1）以弥漫性剧痛为主诉。 （2）不良姿势和活动能力低下以及误用支具、围领、步行器等造成的功能障碍。 (3)误用、滥用或过量用药。 （4）对医院和家庭的过度依赖。 （5）其残疾程度大大超过了现实存在的病理情况。 （6）持续的疼痛主诉以获得同情和更多的医疗福利费用。 慢性疼痛的诊断步骤 （一）疼痛病史的采集 1.疼痛起始的形式 （1）疼痛的起源 （2）疼痛起始的确切情况 2.患者以前疾病的诊断 3.疼痛的初步诊断 4.疼痛的临床特征 5.疼痛的治疗和效果 6.对生活和社会职业的影响 （二）临床检查 检查的目的是除外症状性疼痛，确定其慢性疼痛的特征；搞清发生原因；注意继发性功能障碍的情况。 1.神经系统的检查 （1）感觉的检查 （2）神经功能的实验室检查 2.肌肉骨骼的检查 3.全身检查 4.影像学检查 （三）痛觉评测 （四）行为阶梯量表 （五）心理学检查 以便证实患者是否有焦虑与抑郁状态，鉴别疼痛是心理性的还是病理性的。 慢性疼痛的康复评定 （一）疼痛评测 1、口述描述评级法 2、视觉模拟评分法 3、调查表法（问卷法） 4、痛行为的评测 （二）莫克吉尔疼痛问卷(MPQ) （三）视觉模拟评分法 (VAS) 视觉模拟评分法是评定疼痛强度的较好方法。具体方法是在白纸上画一平直线段，长10CM,左端点为0，为“无痛”，右端点为100，为“无法忍受的痛”。 第二节 慢性疼痛的康复 二、康复治疗 （一）药理学控制 临床处理中可遇到两种患者。 一种是由于慢性疾病造成的重复发生疼痛的患者，如风湿性关节炎、癌症和烧伤。 另一种是没有器质性病变的慢性疼痛。慢性疼痛的治疗药物可分为三类：非类固醇抗炎药、麻醉止痛药和辅助药物。 非类固醇抗炎药包括阿司匹林（治疗慢性疼痛很好）、醋氨酚等，