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PAGE PAGE 5受理编号NO：轮候号NO：申请时间 年 月 日柳州市公共租赁住房申 请 表（中低收入家庭）申 请 人： 身份证号码：现居住社区： 区 街道 社区现居住地址： 路（街、里、巷） 号（幢） 室户籍所在社区： 区 街道 社区户籍所在地址： 路（街、里、巷） 号（幢） 室住宅电话： 办公电话： 移动电话： 邮编： （本表如有涂改应在涂改处签名，空白处应用斜线画去。）柳州市住房和城乡建设委员会特 别 告 知一、申请人对所填报的内容及所提交的相关资料的真实性负责。任何时候被查出有弄虚作假、瞒报、故意隐瞒的情形，将被取消申请家庭的保障房资格，收回所分配的保障性住房，造成的相关损失由申请人自行承担，并且全体申请家庭成员5年内不能再申请社会保障性住房。二、表格请用黑色水笔或钢笔工整填写，如有涂改应在涂改处签名，空白处应用斜线划去。填写不下的，可另附纸。三、所附资料系复印件的应经申请人签字并提交原件核对，复印件请使用A4纸。四、未按要求填写、未按要求提供相应材料的，将对保障性住房资格的取得造成影响。承 诺 书本人及参加申请柳州市公共租赁住房的全体共同申请人作出如下承诺和声明：一、本人及全体共同申请人已熟知申请柳州市公共租赁住房的有关规定，保证如实填写表格的内容和提供的所有申请材料真实有效，若有弄虚作假或虚报、漏报或瞒报家庭人口、收入、资产、住房等情况，或有伪造相关证明材料，或有伪造签名（印章），同意被取消申请资格，五年内不得再次申请，并被依法追究责任；若已承租柳州市公共租赁住房，同意被收回柳州市公共租赁住房和取消租金补助，并按房屋租金标准全额缴交租金和退回已享受的所有租金补助金。二、本人及全体共同申请人同意并授权，柳州市租赁住房有关管理部门在审查资格条件时，向有关单位和个人收集、比较及核对本人及家庭成员的信息资料，同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位（部门）或个人，向审查的有关管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资料。承诺人由家庭成员共同推荐，代表全体共同申请人将严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。承诺人签名（按捺印）： 时间： 年 月 日（一）申请人及共同申请人基本情况和户籍、收入情况（由申请人填写）柳州市城镇户籍非柳州户籍来柳居住时间序号称 谓姓 名性别婚姻状况身 份 证 号 码实际居住地社区户籍所在地社区①本人年 月 日②年 月 日③年 月 日④年 月 日⑤年 月 日⑥年 月 日序号月收入（元）年收入（元）工作单位（全称）职 务单位性质单位电话联系方式家庭成员构成不含非本市户籍①□一人户配租单间□二人户配租一房一厅□三人（含三人以上）户配租两房一厅②③④⑤⑥家庭年总收入（元）家庭人均月入（元）家庭属于： □孤寡 □孤儿 □重病 □残疾 □优抚对象 □低保□外来务工 □新毕业大学生 □其它特殊对象说明：1、“称谓”栏按顺序填写：本人、配偶、子女、父母等，共同申请的家庭成员之间应具有法定的赡养、抚养或扶养关系。2、“婚姻状况”栏请填写：已婚、再婚、未婚、离婚、丧偶等。3、“职务”填写：现任工作单位的最高职务。4、“单位性质”填写：机关单位、事业单位、企业单位、个体工商户、其它等。5、“家庭属于”如属于的请在□内打“√”，如不属于的请在□内打“×”，必须不留空白。6、本表申请人及共同申请人填写顺序要求一致。（二）申请人及共同申请人房产（住房）情况（由申请人填写） 家庭人均居住建筑面积为 平方米。现居住地（户籍所在地）房屋座落建筑面积（M2）房屋来源购买或租借时间产权人或出租人□借住亲友产权房 □租住单位宿舍 □承租的市场住房□直管公房 □经济适用住房 □廉租住房 □限价普通商品房□商品住房 □房改房 □集资房 □拆迁安置房（含待入住）□非住宅用房 □其它住房□借住亲友产权房 □租住单位宿舍 □承租的市场住房□直管公房 □经济适用住房 □廉租住房 □限价普通商品房□商品住房 □房改房 □集资房 □拆迁安置房（含待入住）