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椎管内镇痛药物之间相互作用分析 　　[摘要]目的：介绍椎管内给药的治疗方法以及常用的椎管内镇痛药物，分析这几种镇痛药物之间的相互作用及各自的毒副作用。方法：查阅大量国内外相关研究文献，并对其进行总结。结论：椎管内给药一般分为蛛网膜下间隙给药和硬脊膜外间隙给药，常用的镇痛药物有阿片类受体、局麻药和肾上腺素激动剂。这些药物之间存在着协同或者叠加作用，临床使用椎管内治疗时应注意这些镇痛药物的联合应用，可以提高药效，减少毒副反应。 　　[关键词] 椎管内阵痛；阿片受体类：肾上腺素兴奋药；相互作用；不良反应 　　椎管内用药就是在椎管内应用局部麻醉药，中枢性镇痛药及其他类药物。在椎管内可以在两个部位给药，一个部位是是蛛网膜间隙，蛛网膜下隙给药时，药物穿过蛛网膜，弥散至脑脊液，透过软膜与脊髓背角的阿片受体结合。另一个部位是硬脊外膜间隙，硬脊膜外间隙给药时药物进入脊髓直接作用于脊神经根，与背根神经节的阿片受体结合；局部吸收后进入血液随血液循环到达中枢神经系统。椎管内应用镇痛药的效果与镇痛药的剂量和药物在脑脊液中的弥散有关。蛛网膜间隙给药起效快，效果也较好，但一般很少连续给药，不适合长时间手术，硬脊外膜间隙给药起效慢，效果差一些，但可以连续给药，适合较长时间的手术。由于不需要跨硬脊膜屏障，在达到相同效果的条件下，使用蛛网膜下隙给药需要的药量比硬脊膜外隙给药的药量少，硬膜外镇痛作用更强，还能降低手术后的应激反应，对缺血性心脏病和急性心肌梗塞患者具有心肌保护作用。椎管内用药可以有较好的麻醉和镇痛效果，用药剂量也较少，在用药时要注意剂量，防止出现脊髓、脊神经损伤、和出现循环、呼吸抑制等副作用。 　　1阿片类药物 　　1.1吗啡 　　吗啡在硬膜外间隙和蛛网膜下间隙用药均可产生满意的效果，通过椎管机制产生镇痛效果。硬膜外注射吗啡后直接作用于脊髓，阻断不良刺激向中枢传导，临床效果确定，镇痛效果持续12-48小时。为了防止单次给药带来的呼吸抑制等并发症多采用连续给药的镇痛方法，且药效持续时间较长，可维持48-50 小时的镇痛作用。 　　1.2芬太尼 　　芬太尼曾被作为椎管内药物应用，但是研究发现芬太尼的脂溶性太强，无论是静脉注射还是椎管内给药，镇痛作用和副作用相似。而且椎管内应用芬太尼后的阵痛机制也不是椎管机制，而是作用于脊髓以上受体的全身机制。 　　常用的阿片类药物还有哌替啶和舒芬太尼等，硬膜外注射阿片类药物的作用与药物的脂溶性有关。 　　2局麻药 　　常用的局麻药有利多卡因，普鲁卡因，布比卡因，氯普鲁卡因等。这些药物均可产生有效的麻醉作用，但是这些药物发生神经病发证的几率较高，所以在使用时必须注意用量，普鲁卡因用于蛛网膜下间隙阻滞时若超过临床用量，会使部分接触到高浓度局麻药的马尾神经受损。在腰麻联合硬膜外麻醉中应用氯普鲁卡因可能有部分氯普鲁卡因经腰麻穿刺孔进入蛛网膜下间隙损伤马尾神经。 　　此外，还有一些椎管内镇痛药，如氯胺酮，咪唑安定和肾上腺素受体激动剂可乐定，可乐定不仅有节段性镇痛作用，还有全身性镇痛作用，不影响运动功能，无阿片类药物的副作用，但是单次用用作用时间较短且易发生低血压。 　　3阿片类药物与其它药物的相互作用 　　3.1阿片类药物与局麻药的相互作用 　　阿片类药物与低浓度的局麻药联合应用可以在保证药物镇痛效果的前提下还能见各种药物成分的摄入，它们之间具有协同作用。这一作用在妇产科尤其是在分娩时镇痛方面被广泛应用，如芬太尼配合利多卡因使用可提高分娩时的镇痛效果，并且阿片类药物还能减少手术中局麻药的浓度和用量，提高了安全性，减少了不良反应。将镇痛药和局麻药联合应用可以增加术后镇痛效果，减少吗啡的不良反应，但两种药物应相应减量，否则会发生呼吸、循环抑制等并发症。 　　3.2阿片类药物与a肾上腺素受体激动药的相互作用 　　a肾上腺素受体激动剂如可乐定可以增强局麻药的脊髓麻醉作用，减少局麻药和镇痛药的剂量。阿片类药物在长期食用后会出现药物耐受性，与a肾上腺素受体激动剂合用可以提高镇痛效果，还能减少机体对阿片类药物的耐受性，但是也可引起明显的低血压并发症。有研究表明，可乐定与阿片类药物的协同作用与阿片类受体的亚型有关，只与阿片ξ受体产生抗感受损害作用。 　　3.3阿片类药物与其他药物的相互作用 　　有研究表明胆碱能受体兴奋剂咪唑安定和吗啡联用可使吗啡的剂量-反应曲线左移，也就是两者可产生叠加作用。阿片受体兴奋剂亮氨酸脑啡肽可减少吗啡和蛋氨酸脑啡肽的半衰期，吗啡和阿片受体激动剂起协同作用。有时另外加入一些辅助药，如镇静药氟哌利多、镇吐药胃复安、地塞米松等以减少恶心、呕吐等并发症。 　　4椎管内应用阿片类药物的不良反应 　　（1）呼吸抑制：在应用阿片类药物过量时会引起中毒，最明显的就是出现呼吸抑制，呼吸抑制可表现为早期呼吸抑制和迟发型呼吸抑制，是血管吸