显微镜下经鼻蝶垂体腺瘤手术治疗.docVIP

显微镜下经鼻蝶垂体腺瘤手术治疗 　　摘要：目的 总结探讨在显微镜下经鼻蝶垂体腺瘤手术治疗的方法及疗效。方法 总结重庆医科大学神经外科2010年01月～2012年01月在显微镜下经鼻蝶垂体腺瘤手术切共164例的手术疗效及手术并发症。结果 164例患者手术全切133例，次全切除25例，大部分切除6例。结论 显微镜下经单鼻孔垂体腺瘤切除的手术治疗安全可靠、效果确切。 　　关键词：垂体腺瘤；单鼻孔垂体腺瘤切除；显微镜 　　垂体腺瘤是颅内常见肿瘤，约占颅内肿瘤的的第三位[1]，除部分泌乳素腺瘤首选药物治疗外，手术治疗仍是目前主要的治疗方案[2]。显微镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术，仍是目前主要的治疗垂体腺瘤的方案[3]。我院神经外科在2010年01月～2012年01月在显微镜下经单鼻孔垂体腺瘤手术切共164例的效果满意。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 我院2010年01月～2012年01月在显微镜下经单鼻孔垂体腺瘤手术切共164例，其中男62例，女102例，年龄17～80岁，平均年龄44.6岁，主要临床表现有头痛、视力下降、视野缺损、月经紊乱、停经、泌乳、性欲下降、肢端肥大、眼睑下垂等。 　　本组病理术前均予以CT及MRI发现鞍区肿瘤影，最大4cm*3cm*1.5cm，最小1*0.8cm*0.8cm；术前均予以静脉血查垂体激素全套及术后行病理切片证实无功能腺瘤102例，PRL腺瘤17例，混合型腺瘤14例，GH腺瘤12例，TSH腺瘤10例，ACTH腺瘤9例。其中全切133例，次全切除25例，大部分切除6例。 　　1.2术前准备：术前3d予以麻黄素、氯霉素滴鼻，3次/d；术前24h剪鼻毛，术前8h禁饮，术前10h禁食。 　　1.3手术方法 全麻后，气管插管根据术者操作习惯（一般取右侧鼻孔，气管插管固定于左边口角），仰卧位，头后仰约15°，用稀释碘伏消毒双侧鼻腔、颜面部及颈部皮肤。根据术者习惯（一般取右侧鼻孔），用含肾上腺素盐水纱条浸泡鼻腔，使鼻粘膜血管收缩，减少手术过程中的出血。于右侧鼻孔灼开鼻中隔粘膜并剥离至鼻底，折断鼻中隔软骨并推向左侧，分离左侧鼻中隔粘膜至蝶窦前壁，置入撑开器，咬除部分犁状骨及筛板垂直板，形成一直达蝶窦前下壁之管状间隙，引入手术显微镜。于蝶窦开口下方凿开蝶窦前壁约1.5cm*1.5cm，进入蝶窦腔后切除蝶窦分隔，辨认打开鞍底形成约1.2cm*1.2cm骨窗，切开鞍底硬膜，镜下缓慢、分块切除肿瘤。予切除肿瘤后以明胶海绵或止血纱填塞，予以人工脑膜修补鞍底硬膜缺损。去除撑开器，粘膜复位，撤出显微镜，鼻中隔复位，双侧鼻腔填塞纱条各一根。 　　2结果 　　164例患者手术全切133例，次全切除25例，大部分切除6例。术后出现脑脊液漏2例，卧床1w后自行停止。一过性尿崩15例，经积极对症治疗后均好转。术后头痛、视力下降、月经紊乱、泌乳视野缺损等情况均有不同程度的好转。术后TSH患者血压、血脂情况明显较前好转；根据手术情况、术后复查激素及MRI情况部分患者予以γ刀辅助放疗，提高疗效，减少复发率。 　　3讨论 　　垂体腺瘤患者中除部分泌乳素腺瘤首选药物治疗为，手术治疗已成为垂体腺瘤的手术治疗的首选方法[4]。先对于其他入路手术而言，显微镜下经单鼻孔蝶窦垂体腺瘤切除术有着无可比拟的优势[5]。通过鼻腔、蝶窦这一腔道切除肿瘤，减少了对视神经、双侧颈内动脉损伤的几率，大大减少了开颅手术及其他入路手术带来的创伤及术后并发症。 　　在鞍内生长或鞍内向鞍上垂直性生长的肿瘤对于该入路的适应证[6]。根据本组手术的经验，垂体微腺瘤均可采用该入路，部分大腺瘤根据术前影像学资料及患者临床情况也可选择该入路。肿瘤组织明显向鞍上生长且非垂直生长或者侵袭海绵窦或呈哑铃状生长者应慎重选择，因为该类患者多数不能达到肿瘤全切的目的，术后疗效相对较差。但随着经验积累、技术的进步，扩大蝶窦概念的提出，高倍显微镜的发展，部分该类患者也可适当选择该入路[7]，可很好的达到视神经、视交叉、垂体减压的目的，尽可能的保全垂体功能及视力。辅以术后辅助放疗，疗效仍较好。 　　术中操作应注意一下几点：①应在显微镜下仔细找寻蝶窦开口，蝶窦开口是寻找蝶窦前壁最重要的解剖标志，如不能准确找到蝶窦开口，在打开蝶窦后极容易损伤海绵间窦，导致出血；②在切开鼻粘膜时尽可能完整的剥离鼻粘膜，可多用肾上腺素棉片加强鼻粘膜止血效果，以尽可能的减少对鼻粘膜的烧灼，达到保留鼻粘膜功能，降低术后感染、出血、鼻窦炎、粘膜囊肿的发生；③大部分垂体腺瘤均较稀软，垂体后叶较韧，所以切除肿瘤时应轻柔，可反复、多次切除肿瘤，让鞍隔缓慢下降，防止因鞍隔塌陷过快，对视神经及周围血管的牵拉，可减少出血，减少术后一过性视力下降；④切除肿瘤的顺序应为先后，再两边，再上方。因为先切除上方的肿瘤，容易导致鞍隔塌陷，导致后方