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合理处方八步法2001 年，全美65 岁以下的人群平均购买处方药10.8 种，而65岁及以上人群平均购买处方药26.5种。按照这种数量和程度，开具处方时难免会出现错误。国内外权威推荐通过一种系统化的方法使这种处方错误最小化，并已经得到了消费者的支持和关注。复阅以下病例，寻找潜在的、可能发生的处方错误，试想在你自己开设处方时是否有办法避免发生此类的错误。下面的情景展示了家庭医疗门诊典型的日常常规工作，情景１～４是由护士转接的信息咨询电话，情景５则是一个发生在候诊室中患者的实际例子。情景１：5岁男孩4d前因眼睛发红，伴有明显渗出、溢泪来诊，给予抗生素滴眼液治疗，起初有所好转，但从今天开始红肿刺激症状复发。情景２：昨日患者因咳嗽难以入睡来诊，给予抗生素类药物治疗。但该患者今日主诉昨夜仍因咳嗽不止而难以入眠。情景３：一般情况健康的70岁妇女，服用非甾体类抗炎药物治疗骨关节炎，而后自诉出现踝部水肿。而在你不在的时候，一个同事因她新近被诊断为高血压而对其使用了钙通道阻断剂类药物。情景４：20岁的女性患者因心绞痛而打电话给夜诊内科医生，并接受氟喹诺酮类药物治疗，而她今早却打电话来请求更换价格便宜的药物。情景５：29岁的女性患者来到医生办公室。她过度肥胖并患有2型糖尿病，近期还在家庭及工作单位测得血压升高。你正在考虑给予其血管紧张素转化酶抑制剂治疗。本文对世界卫生组织优质处方的指导方针进行概述和改写，使用这些指导原则可以帮助内科医生使处方错误最小化，提高处方质量。1 评估和清晰定义患者的问题 在情景1中，使用抗生素滴眼液治疗的男孩很可能罹患了病毒性结膜炎，而这种疾病一般是不需要特殊治疗的。如果这个患儿对所开处方药十分敏感，那么他的复发症状即与非必要的处方药物有关。假设情景4中的女患者由于电话中自述的症状而被医生诊断为细菌感染，而并非诊察的一部分。如果她已经怀孕的话，那么给予这样一个育龄妇女喹诺酮类药物则可能使她的胎儿因副作用发生严重畸形。这时，应将问题定义在“育龄妇女罹患心绞痛”上，这样可能更有利于做出恰当的处理。2 详细阐明治疗目的 阐明治疗目的使得医生可以直接开具治疗目标、预期效果明确的处方。这几个临床中常见的情景都可以证明这一点。在情景5 中，这个女患者在原有糖尿病的基础上又被诊断为高血压，其中一个明确的治疗目标就是将她的血压降到130／ 80 mm Hg 以下。情景2中，一个患有昼夜性咳嗽的患者，那么其治疗目的——改善睡眠质量，与使用抗生素治疗是不相符合的；而且抗生素的使用甚至是不必要的。而对于那个心绞痛的女患者（情景4），即使应用抗生素是必要的，开出患者支付不起的昂贵处方也会与治疗目的擦肩而过。其他常见例子，诸如未探察病因便用苯二氮卓类药物治疗失眠症；未探明疼痛潜在来源便使用止痛药物等。设定明确的治疗目的，在治疗目的与致病危险因素依赖性很大的条件下（如低脂血症患者伴或不伴糖尿病）显得犹为重要。3 选择合适的药物治疗世界卫生组织的指导原则建议医师建立一部个人药物的专用药典。个人药物是指那些有效、便宜、易耐受，并且可由医师规范地给患者开具治疗常见疾病的药物处方。相应的阶梯（安全性、耐受性、有效程度、价格、简易性）框架对于建立个人药物药典也有辅助作用。上述的个人药物以及相应步骤方法可以通过情景5中原有糖尿病而被诊断为高血压的女性患者的例子来阐明。一般来说，常规的氢氯噻嗪、赖诺普利、美多洛尔琥珀酸盐，以及美多洛尔酒石酸盐都是可以考虑使用的个人药物疗法。除了美多洛尔酒石酸盐之外，所有上述药物均可每日给药1 次。赖诺普利双管齐下，在有效控制血压的同时，可防止糖尿病并发症的发生，然而，如果患者没有使用可靠的避孕方法，应禁服此药。另一方面，赖诺普利与氢氯噻嗪相比，价格比较昂贵。美多洛尔也有降低血压和降低糖尿病并发症的作用，但是美多洛尔酒石酸盐需要每日服用2 次，这对黏附作用有一定影响，而且，美多洛尔酒石酸盐的价格更加昂贵。氢氯噻嗪是最便宜的药品，但是它没有防止糖尿病并发症发生的附加作用。阶梯性评估（表1）将每种药物的方便性、有效程度，以及对于特定病人的有益程度作评估和分析。这样的分析有利于针对不同情况的患者，选用不同的药物。在情景3 中，病人患有骨关节炎，对其采取的不恰当处方是有害的。她的高血压有可能是因为服用非甾体类抗炎药物而产生的副作用，而踝部水肿可能是抗高血压治疗过程中所引发的副作用。或许我们应该让她停止使用非甾体类抗炎药物，而使用足够剂量（３～４次／d）的对乙酰氨基酚（扑热息痛）来缓解疼痛，而不是加用其他药物诱导副作用的发生。这个例子说明，在用药前充分考虑患者的年龄、慢性病体质状态，以及正在使用的其他药物的情况，是非常重要的。表１ 步骤框架：如何为患者选择合适的个人药物药名＊安全性耐受性有效性价格简易程度氢氯噻嗪ＦＦＦＳＦＳＦ(１次/d