建设项目环境影响报告表1321940504.docVIP

建设项目环境影响报告表（试行） 项目名称: 建设单位(盖章): 编制日期 年 月 日国家环境保护总局制环 境 影 响 评 价 资 格 证 书(彩色原件缩印1/3)评价单位 (公章)项目负责人： 评价人员情况姓 名从事专业职称上岗证书号职责建设项目基本情况项目名称建设单位法人代表联系人通讯地址省(自治区、直辖市) 市(县)联系电话传真邮政编码建设地点立项审批部门批准文号建设性质新建□改扩建□技改□行业类别及代码占地面积(平方米)绿化面积(平方米)总投资(万元)其中：环保投资(万元)环保投资占总投资比例评价经费(万元)预期投产日期 年 月工程内容及规模：与本项目有关的原有污染情况及主要环境问题：建设项目所在地自然环境社会环境简况自然环境简况(地形、地貌、地质、气候、气象、水文、植被、生物多样性等)：社会环境简况(社会经济结构、教育、文化、文物保护等)：环境质量状况建设项目所在地区域环境质量现状及主要环境问题(环境空气、地面水、地下水、