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结构性面谈表
结构性面谈表（二）
1.姓名： 2. 性别： 3. 民族：
4.出生地： 5.户籍所在地： 6.文化程度：
7.生日： 年 月 日 8.罪名： 9.刑期：
10.宗教信仰 ： 11.捕前职业及职务： 12.（是 ；否）服过兵役
13.以前( 是 ; 否 )参加公检法系统工作
14.未成年子女数量： 15.未成年子女的年龄：
16这一段时间是否生过重病？：（1. 是 2. 否 ）
17.以前是否使用过以下物质：（1.海洛因；2.大麻；3.可卡因；4.致幻剂；5.安定）采用 方式,物品的来源是
18.职业稳定性：( 1.稳定、 2.不稳定、3.无业 )
19.就业技能：（1.能满足就业要求、2.不能满足就业要求 3.无任何技能）
20.捕前三年社会生活环境：（1.城市、2.城郊、3.乡镇、4.一般农村、5.贫困或偏远山村）
21.捕前三年居所状况：（1.固定、2.两次以内搬迁、3.两次以上搬迁、4.居无定所）
22. 婚姻状况（1.未婚 2.已婚、 3.分居、4.离异、5.丧偶、6.再婚）
23.家庭经济状况：（1.富裕、2. 小康、3.温饱、4.贫困）
24.家庭亲戚关系：(1.和睦、2.平淡、3.紧张、4.失去联系)
25.对法院判决的认同程度（1.完全认同、2.部分认同、3.完全不认同）
26.对犯罪危害性的认识：（1.深刻认识、2.部分认识、3.毫无认识）
27.对改造生活的心理态度：（1.积极心态、2.消极心态、3.无所谓）
28.与同犯人际交往状况：（1.人际交往和谐、2.人际交往一般、3.人际交往紧张）
29.你与朋友结伴外出到水边游玩，你最喜欢去哪一处（1.小溪、2.湖泊、3.大海、4.河流）
30.对警察的信任（1.完全信任、2.部分信任、3.完全不信任）
31最近两星期中你是否有过下列体验：
（1.神经过敏/紧张/焦虑 2.人际关系问题3.抑郁4.没有食欲5.睡眠问题6.感到绝望7.记忆问题8.注意力问题9.眩晕10.严重头痛11.思维奔逸12.幻觉13.
其他 描述： ）
32.请选出一项你最重要的需要：（1.就业需要； 2.婚姻家庭需要； 3.交往和社会互动需要； 4.精神活性物质滥用； 5.社会功能方面的需要； 6.个人取向和情绪取向； 7.精神或生活态度的需要 8. ）
33.用文字或图画的方式描绘一下你的家庭:
34.详细叙述自己的犯罪经过,包括:犯罪动机、作案过程、当时的心理状态，事后的心理状态：
35.你有什么想补充的资料或想说的话？在下面的空格中，请尽情的写下来。
36.现在你需要得到心理学服务吗？( 是 ; 否 )
签名: 日期:
湖南省第六收押中心
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