血液病患者耐药革兰氏阳性菌感染治疗及防控.docVIP

血液病患者耐药革兰氏阳性菌感染治疗及防控 　　 摘要：综述血液病患者院内感染常见耐药革兰氏阳性菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）和耐万古霉素肠球菌（VRE）的致病特征，耐药机制，治疗方法及感染防控措施。 关键词：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌;耐万古霉素肠球菌;耐药机制;感染控制 　　细菌感染仍是恶性血液病患者粒细胞减少期的主要并发症和致死原因， 而革兰氏阳性（ G+ ） 球菌感染比率呈逐年升高趋势， 占28% ～ 40%， 已成为中性粒细胞减少患者感染的主要致病菌之一 [1] 。 其高危因素众多：如恶性血液病、中性粒细胞缺乏、院外感染史、化疗药物、免疫抑制剂、经验性使用强效抗G- 菌药物等。致病菌包括金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌等， 导致患者病情较重， 病死率高， 尤其是多重耐药菌如耐甲氧西林金葡菌（MRSA）， 万古霉素耐药肠球菌（ VRE）等的出现， 给临床治疗带来极大的困扰。现就血液病患者常见感染革兰氏阳性菌的致病特征、耐药机制、治疗方法、感染防控措施作一概述。 金黄色葡萄球菌 　　金黄色葡萄球菌可引起侵袭性和毒素性两类疾病：侵袭性疾病主要为化脓性感染，包括局部组织、内脏器官或全身化脓性感染。局部感染主要表现为疖、痈、甲沟炎、蜂窝组织炎、伤口化脓等，内脏器官感染如肺炎、脓胸、中耳炎、心内膜炎、脑膜炎等，全身性感染如败血症、脓毒血症等。毒素性病症主要由外毒素引起，包括：食物中毒 、烫伤样皮肤综合症、毒性休克综合症等[2]。 　　1.金黄色葡萄球菌分离株均需做药物敏感试验，若药敏结果对甲氧西林或苯唑西林耐药，该金黄色葡萄球菌定义为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methivillin-resisrant staphylococcus aureus，MRSA），并被认为对所有β-内酰胺类抗生素耐药。MRSA菌株具有耐药基因mecA，该基因编码一种新的与β-内酰胺类抗生素结合能力很低的青霉素结合蛋白PBP2a，故产生耐药性[3]。MRSA对包括耐酶青霉素、头孢菌素以及碳青霉烯类在内的所有β-内酰胺酶类抗生素均耐药，同时也对氨基糖苷类、氯霉素、红霉素、林可霉素类耐药。按美国临床和实验室标准化研究所（CLCS）2006年标准，万古霉素对金黄色葡萄球菌最小抑菌浓度（MIC）≤4mg/L为对万古霉素敏感的金黄色葡萄球菌（VSSA），MIC在4-8mg/L为VISA，（MIC）≥16mg/L为VRSA。VISA的耐药机制可能与细胞壁增厚、PBPs表达改变有关。而在VRSA中均发现了与耐万古霉素肠球菌（VRE）高度同源的vanA耐药基因，因此认为VRSA通过与VRE接触获得编码万古霉素耐药的基因。由于耐万古霉素肠球菌的VanA转移到金黄色葡萄球菌体内，从而产生耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）[4]。 　　2、MRSA的治疗： 　　（1）糖肽类：①万古霉素和去甲万古霉素：目前万古霉素仍是MRSA感染的 　　标准治疗，成人1-2 g/d，分2-3次静脉给药，一般疗程2周，全身严重感染时 　　可酌情延长到3-4 周。主要不良反应包括耳毒性、肾毒性、红人综合征等。 　　（2）替考拉宁：其分子结构、抗菌谱与抗菌活性均类似万古霉素，因半衰期长达47 h，可每日给药1次。耳毒性、肾毒性等不良反应少于万古霉素。严重感染时，糖肽类抗生素可以联合利福平、氨基糖苷类抗生素，可以提高疗效。 　　（3）利奈唑胺，主要作用机制是抑制细菌蛋白质合成的最早阶段，与核糖体50S亚单位的23S亚基结合，阻止70S核糖体复合物形成，从而抑制蛋白质合成的起始阶段。具有强大的体液和组织穿透性，它在骨、上皮细胞衬液（ELF）、炎性渗液、脑脊液和肌肉中的浓度均高于万古霉素和替考拉宁。已有资料显示，在MRSA感染患者中，利奈唑胺的治愈率显著高于万古霉素。用法：600mg，每12h1次，静脉滴注或口服。其结构和作用机制独特，细菌不易对其产生耐药。 　　（4）甘氨酰环素类：替加环素（Tigecicline）是半合成四环素米诺环素的衍生物，是第一个用于临床的新一代甘氨酰环素抗生素，可治疗革兰阳性、革兰阴性菌和厌氧菌感染。临床上的多重耐药菌，如MRSA、VRE等均有效。临床试验证明，替加环素对治疗复杂腹腔感染和皮肤感染有良好的效果。 　　（5）达托霉素（Daptomycin）通过阻断细菌细胞膜功能而起杀菌作用，对于MRSA有良好的抗菌作用。 　　（6）奎奴普丁/达福普丁，Oritavancin等均可用于MRSA的治疗。 自1961年首次发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌以来[5]， MRSA的分离量逐年增加，已成为