动态血压监测在临床的应用.DOCVIP

动态血压监测（ABPM）的临床应用　　我科室近日新进了SCHILLER BR-102plus24小时动态血压测试系统，已经投入临床使用。记录盒液晶显示收缩压，舒张压，平均压，心率4个参数。设备小巧灵活，操作方便，病人可以不受干扰地继续他的日常生活—使测量数据更可靠。临床上，已经有越来越多的人使用非侵入性动态血压监测（Ambulatory Blood Pressure Monitoring ，简称ABPM）的方法来评估高血压的病情。一、监测方法： 应用袖带示波法测定压力波动 ，一般测量频率白昼为每20—30分钟一次，夜间30—60分钟一次。可以按病人要求开始或停止记录，或显示测量结果，监测期间鼓励病人记日记，这样有利于分析血压突然改变的原因。进行动态血压监测时应注意以下情况：佩带袖带一般置于左上臂，左上臂应尽量保持静止状态，以免袖带松动或脱落影响测量结果。袖带充气时应取坐位或上臂垂直不动，避免上肢肌肉收缩。睡眠时上臂位置变化或被躯干压迫可影响血压读数的正确性。二、ABPM的参数与正常值　　常用的ABPM参数有：（1）24小时平均血压、白昼和夜间平均血压、最高血压、最低血压。白昼时间与夜间时间均人为规定：6am—22pm；22pm—6am。　　（2）24小时血压趋势图。　　（3）血压负荷：血压140/或90mmHg的次数百分率。　　（4）曲线下面积，计算曲线下血压升高幅度与时间的二维综合指标。　　（5）血压变异系数，采用标准差/均数比值，表示不同时间阶段血压波动的程度。　　（6）夜间血压下降百分率，即（白昼均值-夜间均值）/ 白昼均值，用于判断动态血压的昼夜节律状态。成人的ABPM正常范围，根据性别和年龄各有不同。可以绘画出每一个病人的24小时血压趋势图，利用2个标准差或是第5、第95的百分数决定血压的上限与下限。三、ABPM的临床应用适应症　　1、新近发现的“高血压”，偶测的诊室血压水平DBP105mmHg，无靶器官损害证据。　　2、临界高血压和不稳定高血压。　　3、经合适的药物治疗后血压仍控制不满意。　　4、尽管诊室血压得到满意控制，仍显示器官损害加重的病人。　　5、有晕厥史或位置性低血压，最好与Holter同时进行检查。　　6、症状支持发作性高血压，类似嗜铬细胞瘤发作。　　7、临床试验，用少量病人就可以评估药物的治疗作用。计算降压药的作用持续时间，评价疾病的ABPM趋势图。四、识别严重高血压　　目前认为评估血压升高的程度与波动状况比单纯诊断高血压更为重要。正常血压的生理节奏表现，从24小时ABPM趋势图上血压呈明显的昼夜波动性，曲线呈“长柄勺”（Dipper）。血压在夜间2-4点处于最低谷，凌晨6点血压急骤上升恢复到白昼较高水平。多数人有双峰（6-10am和4-6pm）。高血压病人的血压昼夜波动曲线相类似，但整体水平较高。夜间血压的下降一般达10-15%，但血压不能降至正常水平。30%的高血压病人这种夜间血压自然下降比正常人小，可能消失或甚至升高。对识别“非勺型”（Non-dipper）病人十分重要。因为这些病人的预后较差，提示除了终末器官的损害有加重，同时心、脑、肾并发症的发病率和死亡率也增加。其他疾病如复发性惊厥、心力衰竭和夜间睡眠呼吸暂停综合症，能逆转正常的血压昼夜波动变化。五、预报左心室肥厚（LVH）　　LVH不仅是高血压的结果，也是冠状动脉疾病和心脏死亡的独立危险因素。目前大多数研究显示ABPM有较大的预报LVH的价值。一项19个研究的荟萃分析发现，对预报LVH夜间血压比白昼血压差。研究推荐，24小时平均血压值能较好地预报LVH的发生发展。 六、选择和评价抗高血压药物疗效ABPM在评价药物的降压作用时有其特殊价值。如果24小时平均血压降低10-12/5-8mmHg以上，或一组病人治疗后与安慰剂对比，ABPM趋势图曲线呈大部分或完全向下分离，可作为24小时血压有效控制的参考标准，同时认为应包括保持正常的血压昼夜节律以及降低清晨血压的骤升程度。目前高血压治疗强调每日服一次药，对平稳控制24小时的血压非常重要。通过谷/峰比值的评估，了解血压控制的平稳程度，按美国FDA要求应50%。但目前尚存在计算谷/峰比值的方法学问题。通过治疗后对血压水平、降压峰效应、降压作用、持续时间、谷/峰比值的评估，可以调整降压治疗方案与服药时间。七、“白大衣”高血压的检测和诊断许多患者在诊所或医院内由医师或 护士检查时，偶测血压总是偏高。但 ABPM时血压正常。这就是所谓“白大衣”高血压，也称诊所高血压。约占轻型高血压的1/5。 ABPM有助于识别出 “白大衣”高血压。 　　 心电超声科