大足基本医疗保险门诊特殊疾病申请审批表填报单位盖章姓名.doc

大足县基本医疗保险门诊特殊疾病申请审批表填报单位（盖章）：姓 名性 别年 龄人员类别□城镇职工基本医疗保险□个人参保身份证号 联系电话患者申报病种名称就诊医院家庭住址申报人签字诊 断 小 组 意 见简要病史：诊断结果： 医师签字： 医院签章诊断小组意见： 组长签字： 年 月 日历史病历等附件：县医保中心审批意见：（单位公章）年 月 日 注：1．“简要病史”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果。2．“诊断小组意见”要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断。3．申报人选定特殊疾病门诊治疗医院，根据实际情况在我县范围内医疗保险定点医院选择一家，申请一类特殊疾病的参保人员可另外再选择一家专科医院。附件2：大足县城乡居民合作医疗保险门诊特殊疾病申请审批表姓 名年 龄性 别医保卡号参保档次□ 一档 □ 二档身份证号码家庭住址街镇医保办意见慢性病种类①慢性支气管炎并阻塞性肺气肿(CODP) ②慢性肺源性肺心病 ③糖尿病 ④肝硬化 ⑤高血压（3级） ⑥类风湿性关节炎 ⑦恶性肿瘤 ⑧脑血管意外康复期申请时间附件张数简要病史诊断意见诊断结