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异位妊娠的诊断与治疗 妇产科 异位妊娠 定义：受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠依受精卵在子宫腔外种植部位不同而分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠等， 异位妊娠的诊断： 1、临床诊断 典型的三联征是停经、腹痛及不规则阴道出血。患者可能有6-8周的停经史，盆腹腔疼痛主要发生在下腹部，患侧更重。当血hCG值下降时可表现为少量断续或持续褐色出血。腹腔积血多时，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛即为四联征，可伴有晕厥、眩晕。 严重的腹痛、低血压提示破裂型的异位妊娠、腹腔内出血多，需紧急的外科手术治疗。 未破裂型的异位妊娠患者生命体征平稳，有轻微的症状（下腹不适、不规则阴道出血及妊娠试验阳性）或无症状，但随时有可能发生危及生命的腹腔内大出血。 对于前次异位妊娠史、输卵管手术史或盆腔炎症性疾病史的孕妇要注意除外异位妊娠 异位妊娠的诊断： 2、辅助诊断方法——实验室检查 ① HCG：异位妊娠时着床部位的血供不良,血β-hCG一般较正常宫内妊娠低。但仅凭单次测定能肯定是否妊娠，但不能区别是正常妊娠或病理妊娠。 血清β-hCG测定动态观察很有意义，正常早期宫内孕时血hCG的倍增时间为1.4-2.2天，而异位妊娠时可达3-8天。孕6周前每48小时测定血β-hCG 85%的正常宫内妊娠呈正常倍增。 孕6周前每48小时β-hCG升高66%或β-hCG持平或下降，要高度警惕异位妊娠的可能。 异位妊娠的诊断： 2、辅助诊断方法——实验室检查 ②血清孕酮：近年来将血清孕酮测定作为筛选异常妊娠的一个工具。 血清孕酮水平≥25ng/mL的妇女中97%为正常的宫内孕，仅2%异位妊娠和4%异常宫内妊娠血清孕酮≥25ng/mL。≤5 ng/mL为异常妊娠，包括异位妊娠、不能存活的宫内孕。对血清孕酮≤5 ng/mL的患者进行刮宫干扰正常宫内孕的可能性极小。 异位妊娠的诊断： 2、辅助诊断方法——实验室检查 ③ 血常规： 血红蛋白和血球比积：连续测定是有帮助的，在观察时，血红蛋白和血球比积下降较最初读数更为重要。 异位妊娠的诊断： 3、辅助诊断方法——超声检查 腹部超声：常在妊娠5-6周或排卵后28天或血清hCG6000-6500mIU/mL宫内妊娠可以辩认出来。当血清hCG6000-6500mIU/mL时，94%的正常宫内孕可见。 阴道超声：阴道超声敏感性和特异性更强，误诊率为10%。在血清hCG1500-2000mIU/mL时宫内妊娠囊多可见。 异位妊娠的诊断： 3、辅助诊断方法——超声检查 超声检查见到宫内胎囊必须注意与假胎囊鉴别。在10-20%的异位妊娠患者超声所见貌似早期宫内妊娠的小囊和塌陷囊实际上可能是凝血块或蜕膜管型。 真正的胎囊一般偏中央种植，埋于一侧的子宫内膜中，外围有绒毛膜和蜕膜层，即有“双环征”。而假胎囊常位于宫腔中央，即两侧子宫内膜间，外仅围有薄壁蜕膜，内无胎芽，且无“双环征”。超声见到附件包块可以怀疑异位妊娠，在宫外看见胎心搏动即可以诊断。 异位妊娠的诊断： 4、后穹隆穿刺：后穹隆穿刺时吸出2-3ml以上暗红而不凝血者为阳性；若抽出脓性或草黄色液体则可除外异位妊娠的诊断。 穿刺阳性异位妊娠的可能性为85%，其他的腹腔内出血情况还有黄体出血、腹腔其它脏器的破裂、滤泡出血、经血倒流等。 对早期未破裂型异位妊娠患者无明显诊断意义。 异位妊娠的诊断： 5、诊断性刮宫 诊断性刮宫是帮助诊断早期未破裂型异位妊娠的一个很重要的方法。 目前临床上推荐在血孕酮5ng/ml, β-hCG异常升高和血hCG2000mIU/ml，超声未见宫内孕时进行诊刮。诊刮刮出物置盐水中观察有无绒毛的误差率为11.3%，需依靠显微镜下的组织学诊断。 异位妊娠的诊断： 5、诊断性刮宫 ①若有绒毛，基本可以排除异位妊娠的可能； ②若无绒毛，诊刮后24小时血hCG继续升高，可以推断为异位妊娠； ③若无绒毛，诊刮后12小时血hCG下降15%，异位妊娠不能除外； ④假如诊刮后虽未见绒毛，血hCG逐渐下降，一部分患者可能为宫内孕流产，胚胎已排出，一部分为异位妊娠患者自然流产、自行退化、吸收，毋需处理。但需随诊血β-hCG至正常范围。如血hCG先下降又持平或升高者，说明滋养细胞仍存活，需要及时处理。 异位妊娠的治疗： 1、非手术治疗 ① 期待疗法： 适应症如下：无临床症状或临床症状轻微;异位妊娠包块直径3cm;血β-hCG1000IU/L并持续下降;无胎心搏动;有随诊条件。 观察治疗期间，密切注意临床表现、生命体征，连续测定血β-hCG、血球比积、超声波检查。如连续2次血β-hCG不降或升