中蒙药材规范化种植基地管理办法及申请表.doc

内蒙古中蒙药材种植科技示范基地申请表 基地名称： （公章） 品种名称： 申报单位： 申报时间： 年 月 日 内蒙古自治区科学技术厅制编写说明1、本申报书由申报单位组织编写，上报内蒙古自治区科学技术厅。2、药材种植示范基地建设应基本符合《内蒙古中蒙药材种植科技示范基地管理办法》的要求，定位准确，指标明确、可考核；3、本申请书填写应内容准确完整，A4纸双面打印，一式两份，附电子版。4、申请中蒙药材种植示范企业，应填写详细的种植（养殖）地点，地址详细到村，如有多处种植地点，应一一详细列出。5、企业营业执照、生产许可证及其他资质证明文件；与药材基地认证相关的其他证明材料或文件等。一、基本信息企业名称注册地址邮政编码企业类型中蒙药及相关产业规模中蒙药及相关产业占比例主要中蒙药产品研发经费占其销售收入比例是否有专门的研发部门或机构自主知识产权情况环境保护措施药材基地规模和种植养殖地点成立时间职工人数技术人员比　例法定代表人职 务职　称企业负责人职 务职　称质量负责人职 务职　称联 系 人电 话传