社区获得性肺炎中医临床路径同质化建设(2018年).docxVIP

徐州中医院社区获得性肺炎同质化建设（2018年版）一、社区获得性肺炎住院流程（一）适用对象。中医诊断:第一诊断为风温肺热病（TCD编码：BNW031）。 西医诊断:第一诊断为非重症社区获得性肺炎（ICD-10编码：J13-J15，J18）。（二）西医诊断依据根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2016年版）1、社区发病。2、肺炎相关临床表现：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。（2）发热。（3）肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。（）白细胞数量10×109/L或4×1094/L，伴或不伴细胞核左移。3.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或叶段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。满足以上1、3及2中的4项中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。（三）中医证候诊断依据：根据《社区获得性肺炎中医证候诊断标准（２０１１年版）》（中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会）。风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）临床常见证候: 实证：风热犯肺证、外寒内热证、痰热壅肺证、痰浊阻肺证风热犯肺　主症：发热、恶风，鼻塞、鼻窍干热、流浊涕，咳嗽，干咳，痰白干黏、黄，舌苔薄、白、干，脉数。次症：咯痰不爽，口干，咽干，咽痛，舌尖红，舌苔黄，脉浮外寒内热　主症：发热、恶寒，无汗，咳嗽，舌质红，舌苔黄、黄腻，脉数。次症：痰黄，痰白干黏，咯痰不爽，咽干，咽痛，肢体酸痛，脉浮。痰热壅肺　主症：咳嗽，痰多，痰黄，痰白干黏，胸痛，舌质红，舌苔黄、腻，脉滑、数。次症：发热，口渴，面红，腹胀，尿黄，大便秘结。痰浊阻肺　主症：咳嗽，气短，痰多、白黏，舌苔腻。次症：痰易咳出，泡沫痰，胃脘痞满，纳呆，食少，舌质淡，舌苔白，脉滑、弦滑。虚证:肺脾气虚证、气阴两虚证肺脾气虚　主症：咳嗽，气短，乏力，纳呆，食少。次症：胃脘胀满，腹胀，自汗，舌体胖大、齿痕，舌质淡，舌苔白、薄，脉沉、细、缓、弱。气阴两虚　主症：咳嗽，无痰，少痰，气短，乏力，舌体瘦小、苔少，脉细、沉。次症：咯痰不爽，口干或渴，自汗，盗汗，手足心热，舌质淡、红，舌苔薄、花剥，脉数（四）肺炎严重程度评估。入院的社区获得性肺炎患者应进行病情严重程度评价，根据严重程度选择治疗地点和抗菌药物，并对预后进行预估。重症肺炎的诊断标准依照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2016年版）。符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗(ⅡA)。主要标准：(1)需要气管插管行机械通气治疗；(2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：(1)呼吸频率≥30次／min；(2)氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍和(或)定向障碍；(5)血尿素氮≥7．14 mmol／L；(6)收缩压90mmHg需要积极的液体复苏。（五）住院期间的检查项目。1.建议必须检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规。（2）肝功能、肾功能、血糖、电解质、红细胞沉降率、C反应蛋白（CRP）、D-二聚体、呼吸道病原体抗体。（3）胸部CT或正侧位X线片、心电图。（4）呼吸道分泌物或血病原学检查及药敏试验、痰找抗酸杆菌、痰涂片（在医院实验室条件允许且患者可配合的情况下）。2.根据患者情况进行：感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、结核抗体、PPD、结合效应T细胞、血气分析、B超、支气管镜、肺穿刺等有创性检查等。（六）治疗方案与药物选择。评估患者和特定病原体感染的危险因素，入院后尽快（4-8h内）给予抗菌药物。药物选择：根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2016年），结合患者病情合理使用抗菌药物。轻、中度肺炎患者：①口服或静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）、第二代头孢菌素（如头孢呋辛等）、头孢噻肟或头孢曲松单用或联用大环内酯类。②口服或静脉注射呼吸喹诺酮类。2．重症肺炎患者：（1）当无铜绿假单胞菌感染危险因素时：①静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）或头孢曲松、头孢噻肟或厄他培南联合静脉注射大环内酯类。②静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类。（2）当有铜绿假单胞菌感染危险因素时：①具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类。②具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺